ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. SR DENGAN PENYAKIT IMUNOLOGI

DI RUANG MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG

(Makalah ini ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah)

Dosen Pengampu : Marlyn Brigita, M.Kep.

Disusun Oleh :

LIA ARIESKA FADILA

P27905121057

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

TAHUN 2021
KASUS 4 IMUNOLOGI

Ny. SR, perempuan usia 33 tahun, berat badan 52 kg, datang dengan keluhan utama wajah

melepuh disertai dengan rambut rontok, bengkak pada seluruh tubuh, demam, nyeri sendi, dan

sariawan. Satu minggu SMRS pasien mengeluhkan kulit wajah melepuh, gatal, dan panas setelah

menggunakan bedak racikan kecantikan yang diberikan oleh tetangganya. Kulit wajah menjadi

kemerahan diikuti dengan munculnya vesikel dan bula terutama di bagian pipi dan leher. Pasien

juga mengeluhkan rambut rontok diikuti dengan bengkak seluruh bagian tubuh. Bengkak hilang

timbul dan berpindah- pindah dari satu bagian tubuh kebagian tubuh lain, dimulai dari kaki

sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan demam naik turun bersamaan dengan kulit wajah yang

melepuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit ringan, nadi 96 x/menit isi dan

tegangan cukup, pernafasan 25 x/menit, dan suhu 39,2 ºC, Tekanan darah 130/100. Pada hasil

pemeriksaan kimia darah didapatkan peningkatan kadar ureum. Pada pemeriksaan urin

didapatkan proteinuria (+) dan didapatkan darah samar pada urin. Pemeriksaan hematologi

didapatkan kesan anemia ringan dan leukositopenia. Terapi yang diberikan pada pasien ini antara

lain Siklofosfamid 70 mg/ 12 jam IV, Metilprednisolon 1 mg/kgBB/hari IV, Furosemid 3x25mg,

Spironolakton 2x25mg, Amlodipin 1x10mg, Prednison 3x10mg, dan Captopril 2x25 mg. Oleh

dokter penanggungjawab beliau didiagnosa mengidap SLE.

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. SR DENGAN PENYAKIT IMUNOLOGI

DI RUANG MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG

Tgl/Jam MRS : 30 Agustus 2021/08:00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 30 Agustus 2021/09:00 WIB

Diagnosa Medis : Imunologi

No. Registrasi : 210097688

2.1 PENGKAJIAN

1. BIODATA

a. Identitas Klien

Nama Klien : Ny. SR

Jenis Kelamin :P

Alamat : Komp. Purnabhakti Sitanala, No.42A RT.04/03

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 36 Tahun

Pendidikan : D3
 Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Komp. Purnabhakti Sitanala, No.42A RT.04/03

Hubungan dengan Klien : Suami Klien

2. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama:

Saat pengkajian dilakukan didapatkan wajah melepuh disertai dengan rambut rontok,

bengkak pada seluruh tubuh, demam, nyeri sendi, dan sariawan

2. Riwayat Penyakit sekarang:

Satu minggu SMRS pasien mengeluhkan kulit wajah melepuh, gatal, dan panas setelah

menggunakan bedak racikan kecantikan yang diberikan oleh tetangganya. Kulit wajah

menjadi kemerahan diikuti dengan munculnya vesikel dan bula terutama di bagian pipi

dan leher. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok diikuti dengan bengkak seluruh

bagian tubuh. Bengkak hilang timbul dan berpindah- pindah dari satu bagian tubuh

kebagian tubuh lain, dimulai dari kaki sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan demam

naik turun bersamaan dengan kulit wajah yang melepuh.

3. Riwayat Penyakit dahulu:

klien mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat di RS karena typoid.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

klien mengatakan tidak ada penyakit keluarga, atau keturunan.

 - Bentuk dan ukuran kepala : Mesochepal,
tidak ada benjolan
- rambut rontok
5. Pemeriksaan Fisik: - Kulit kepala: Bersih, tidak ada bau

kulit wajah melepuh, gatal,

dan panas, terdapat vesikel
disertai bulla
Pucat (+/+), sklera ikterik
(+/+), mata cekung (-/-).

Mukosa bibir kering,

sianosis, terdapat sariawan.

 Inspeksi : perut klien tampak kembung Tidak ada pembesaran vena

tidak ada jejas, bentuknya simetris, jugularis, terdapat ruam merah
terdapat ruam kemerahan.
 Aukultusi : + Menurun
 Bentuk dada simetris,
 Perkusi : terdapat suara kembung
Pergerakan dada normal,
 Palpasi : terdapat pembengkakan
terdapat ruam merah, terdapat
pembengkakan, suara ketukan
sonor, tidak terdapat suara
Tidak terdapat perubahan
tambahan
bentuk tulang, terdapat
ruam kemerahan, kekuatan
otot normal, terdapat nyeri Tidak terdapat perubahan
sendi ROM normal bentuk tulang, terdapat
ruam kemerahan, kekuatan
otot normal, terdapat nyeri
sendi ROM normal

Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah

a. Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda Vital

1) Tekanan Darah : 130/100mmHg

2) Nadi

- Frekuensi : 96x/menit
- Irama : Normal

- Kekuatan : Kuat

3) Pernafasan

- Frekuensi : 25x/menit

- Irama : Normal

4) Suhu : 39,2C

a. Kepala

- Bentuk dan ukuran kepala : Mesochepal, tidak ada benjolan

- Pertumbuhan rambut :tipis, dan rontok berat.

- Kulit kepala : Bersih, tidak ada bau

b. Muka

1) Mata

a) Kebersihan : Mata Ny. SR tampak bersih

b) Fungsi penglihatan : Baik

c) Palpebral : Palpebral tidak turun

d) Konjungtiva : Konjungtiva anemis

e) Sclera : Ikterus

f) Pupil : reflek pupil normal

g) Diameter ki/ka : 2-5 mm

h) Reflek Terhadap Cahaya : reflek cahaya (+) Ketika ada cahaya pupil mengecil

i) Pengunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu penglihat

2) Hidung

a) Fungsi penghidu : Baik

b) Sekret : Tidak terdapat sekret

c) Nyeri sinus : Tidak ada nyeri tekan

d) Polip : tidak terdapat polip

e) Napas Cuping Hidung : tidak terdapat napas tambahan

3) Mulut

a) Kemampuan bicara : mampu berbicara

b) Keadaan bibir : pucat

c) Selaput mukrosa : kering

d) Warna lidah : merah muda, terdapat sariawan pada lidah

e) Keadaan gigi : baik, dan bersih

f) Bau nafas : Bau khas

g) Dahak : tidak terdapat dahak

4) Gigi

a) Jumalah : 34 gigi

b) Kebersihan : Gigi pada Ny. SR bersih

c) Masalah : Tidak ada masalah

5) Telinga

a) Fungsi pendengaran : Baik

b) Bentuk : Simetris

c) Kebersihan : pada telinga Ny. SR cukup bersih

d) Serumen : tidak terdapat serumen

e) Nyeri Telinga : tidak ada pembekakan dan nyeri tekan.

c. Leher

1) Bentuk : Simetris, terdapat ruam merah, ada bengkak pada kulit luar.

2) Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

3) Kelenjar getah bening : tidak terdapat kelenjar getah bening

4) Nyeri waktu menelan : reflek menelan baik, dan tidak ada nyeri waktu menelan

5) JVP : tidak ada pembesaran vena Jugularis

d. Dada (Thorax)

1) Paru-paru

 Inspeksi : Bentuk dada simetris, Pergerakan dada normal, terdapat ruam merah.

 Palpasi : terdapat pembengkakan

 Perkusi : suara ketukan sonor

 Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan

2) Jantung

 Inspeksi : bentuk simetris, terdapat ruam merah di bagian dada.

 Palpasi : terdapat nyeri tekan

 Perkusi : ketukan jantung normal

 Auskultasi : suara jantung normal

e. Abdomen

 Inspeksi : perut klien tampak kembung , bentuknya simetris, terdapat ruam kemerahan.

 Aukultusi : + Menurun

 Perkusi : terdapat suara kembung

 Palpasi : terdapat pembengkakan

f. Genetalia : Tidak menggunakan kateter

g. Anus dan rectum : ada kemerahan dan lecet

h. Ekstremitas

1) Atas

 Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal

 ROM kanan dan kiri : Normal

 Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan bentuk tulang

 Pergerakan sendi bahu : Normal, terdapat nyeri sendi.

 Perabaan Akral : Hangat

 Pitting edema : terdapat edema

2) Bawah

 Kekuatan otot kanan dan kiri : Normal, terdapat nyeri pada sendi sendi.

 ROM kanan dan kiri : Normal

 Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk tulang

 Varises : tidak terdapat varises

 Perabaan Akral : Hangat

 Pitting edema : terdapat edema

i. Intergumen : turgor bagus, Capillary Refill Time <3 detik

 I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan 31 Agustus 2021

Pada hasil pemeriksaan kimia darah didapatkan peningkatan kadar ureum. Pada pemeriksaan

urin didapatkan proteinuria (+) dan didapatkan darah samar pada urin. Pemeriksaan hematologi

didapatkan kesan anemia ringan dan leukositopenia.

II. TERAPI MEDIS

Hari Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi

/Tanggal &

Kandungan
- Siklofosfamid - 70 mg/ 12 jam
- Metilprednisolon - 1 mg/kgBB/hari
- Furosemid - 3x25mg
- Spironolakton
- 2x25mg
- Amlodipin
- 1x10mg
- Prednison
- 3x10mg
- Captopril
- 2x25 mg.
II.2 Pathway

Zat kimia

Autoimun

Kulit wajah
Wajah melepuh, ruam
Nyeri padah area melepuh, suhu
di seluruh tubuh, gatal
ruam, nyeri sendi. tubuh 39,2C,
dan kemerahan
leukositopenia

Gangguan integritas
Nyeri akut Resiko infeksi
kulit

MK: gangguan MK: Resiko

MK: nyeri akut
integritas kulit infeksi

II.3 Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan integritas kulit b.d bahan kimia iritatif.

2. Nyeri akut b.d bahan kimia iritan

3. Resiko infeksi b.d imunosupresi

II.4 Nursing Care Plan

Diagnosis Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Gangguan integritas kulit Tujuan setelah dilakukan
b.d bahan kimia iritatif. tindakan keperawatan 3x24
jam diharapkan integritas
kulit dan jaringan
membaik, dengan kriteria
1. Perawatan luka
2. Edukasi klien dalam melakukan
perawatan kulit
3. Edukasi klien tentang program
Kesehatan
 hasil : 4. Monitor karakteristik luka (mis:
1. Kerusakan lapisan drainase,warna,ukuran,bau
kulit (5) : menurun 5. Monitor tanda –tanda inveksi
2. Nyeri (5) : menurun 6. Jelaskan tandan dan gejala
3. Pendarahan (5) :
infeksi
menurun
7. Anjurkan mengonsumsi makan
4. Hematoma (5) :
tinggi kalium dan protein
menurun
8. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
9. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat kulit
Nyeri akut b.d bahan Tujuan setelah dilakukan 1. kaji lokasi, karakteristik, durasi,
kimia iritan tindakan keperawatan 3x24 frekuensi, kualitas, dan
jam diharapkan tingkat intensitas nyeri.
nyeri menurun, dengan 2. Kaji skala nyeri
kriteria hasil : 3. Anjurkan tekhnik relaksasi
1. Keluhan nyeri (5): nafas dalam
menurun 4. Anjurkan tekhnik distraksi
2. Gelisah (5): menurun 5. kontrol lingkungan yang
3. Meringis (5):
memperberat rasa nyeri
menurun
6. kolaborasi dengan dokter dalam
4. Kesulitan tidur (5):
pemberian analgetik
menurun
Resiko infeksi b.d Tujuan setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
imunosupresi tindakan keperawatan 3x24 2. Batasi jumlah pengunjung

jam diharapkan tingkat 3. Berikan perawatan kulit pada area

edema
ekspetasi nyeri menurun,
4. Pertahankan tekhnik aseptic pada
dengan kriteria hasil :
pasien beresiko tinggi
1. Demam (5): menurun
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Kemerahan (5):
6. Ajarkan mencuci tangan yang
menurun
benar
3. Nyeri (5): menurun
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi
4. Bengkak (5):
 menurun luka
5. Vesikel (5): menurun 8. Anjurkan meningkatkan nutrisi
9. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik