ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN ACUT CORONARY SYNDROME

(ACS) DI RUANG HCU RSUD KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Nurya S. Kep

NIM : 15149014001138

Tanggal Pengkajian : 16-05-2016

Pukul : 14.40

A. IDENTITAS PASIEN
Identitas
No. RM : 829330 Pendidikan : SLTA
Nama : Tn. H Sumber informasi : Anak
Umur : 50 Th Diagnosa : ACS
Alamat : Pemalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin

B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan Utama
Klien masuk ke IGD RSUD Kardinah pada tanggal 16-05-2016 jam 15.30, klien
mengeluh sesak nafas dan nyeri dada sejak 3 hari, Provokatif : nyeri terasa ketika
tiduran, Quality : nyeri dirasa seperti tetusuk, Region : didaerah dada dan
menjalar ke punggung, Skala : nyeri dirasa sangat menggangu, Timing : nyeri
dirasa ketika berbaring.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sekarang, nyeri dada masih terasa dan sesak nafas
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit seperti yang sekarang

1
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama seperti
klien
e. Riwayat pekerjaan
Kesibukan kerja klien setiap hari mengajar dan daerah lingkungan kerja klien
aman
f. Riwayat Geografi
Lingkungan daerah tempat tinggal klien aman, klien tinggal diperumahan
g. Riwayat Alergi
Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat atau makanan
h. Riwayat Sosial
Klien mengatakan kebiasaan makan sehari-hari klien jarang makan diluar

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : GCS 15 E4 M6 V5
2. Keluhan Nyeri : Provokatif : nyeri terasa ketika tiduran, Quality : nyeri dirasa
seperti tetusuk, Region : didaerah dada dan menjalar ke
punggung, Skala : nyeri dirasa sangat menggangu, Timing :
nyeri dirasa ketika berbaring
3. 6B
 B1 (Breathing ) Pernafasan
- Inspeksi : dada simetris, pernafasan dada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada kanan dan kiri sama
- Perkusi : bunyi sonor di dada kanan dan kiri
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada ronchi ataun whezing
- Respiratory rate : 36 x/menit
- Oksigenasi : O2 NRM 10 Lpm
 B2 (Blood) kardiovaskuler
- Inspeksi : bentuk dada simetris
- Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
- Perkusi : bunyi redup
- Auskultasi : BJ I (S1)  : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal  = DUB

2
 - Heart rate : 130 x/menit
- TD : 150/90 mmHg
- Kualitas nadi : kuat
- Akral : hangat
 B3 (Brain) Persyarafan
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- GCS : 15 E4 M6 V5
- Reaksi pupil : +/+
 B4 (Bladder) Perkemihan
- Distensi VU : tidak ada
- Urin : 300 ml dalam 4 jam
- Warna urin : kuning
- Alat bantu : terpasang DC
 B5 (Bowel) Pencernaan
- Inspeksi : bentuk perut datar, tidak acites
- Auskultasi : BU 6x/menit
- Palpasi : tidak ada masa
- Perkusi : bunyi timpani
- Kondisi mulut : bersih
- BAB : belum
 B6 (Bone) Muskuloskeletal
- Kekuatan otot : baik
- ROM : baik
- Turgor : baik’

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi
- Thorak foto tanggal 16-05-2016 : cardiomegali
2. EKG
- Tanggal 16-05-2016 : sinus takikardi infark inferior
3. Laboratorium
- Hematoanalyser Tanggal 16-05-2016 post operasi
Hb : 141 CKMB : 6,55.8 SGPT : 43,0

3
 Leukosit : 5,7 Troponin : 0,10 Ureum : 40
Hematokrit : 42,2 SGOT : 40,0 Creatinin : 1,27

E. PROGRAM TERAPI

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu Pemberian

ISDN 3x5 mg Per Oral 08 – 16 – 24
Monecto 1x1 Per Oral Malam
Amlodipine 1x5 Per Oral Pagi
Diazepam 1x5 mg Per Oral Malam
Spinorolactone 1x1 Per Oral Malam
Simvastatin 1x10 Per Oral Pagi
Lovenox 2x0,6 Per SC 16 - 04
Furosemide 2x1 amp Per IV 16 - 04

F. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Problem Etiologi
1 16-05-2016 Ds : Klien Ketidak efektifan pola Penurunan
15.00 mengatakan nafas volume paru

4
 mengeluh sesak
nafas sejak 2 hari
yang lalu
Do :
- Sesak nafas (+)
- RR 35x/menit
- Irama nafas cepat
2 16-05-2016 Ds : Klien Gangguan rasa nyaman Iskemia
15.20 mengatakan nyeri nyeri
Do :
P : nyeri dirasa
ketika berbaring
Q : nyeri dirasa
seperti tertusuk
R : nyeri dirasa
didada
S : nyeri dirasa
sangat menggangu
T : nyeri dirasa ± 1
menit

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan volume paru
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia

5
H. INTERVENSI
No Dx Keperawatan NOC NIC
1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Beri posisi semi fowler
pola nafas keperawatan selama 2x24 2. Observasi frekuensi dan
jam, ketidak efektifan pola irama pernafasan
nafas dapat teratasi , kriteria 3. Pemberian terapi oksigen
hasil : dengan oksigen NRM
RR dalam batas normal, 4. Kolaborasi dengan tim
oksigenasi dapat terpenuhi medis pemberian obat inj.
dengan maksimal Furosemide 1 amp/iv dan
lovenox 0,6
2 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri
nyaman nyeri keperawatan selama 2x24 2. Ajarkan teknik relaksasi
jam, gangguan rasa nyaman nafas dalam
nyaeri dapat teratasi , 3. Beri posisi nyaman
kriteria hasil : 4. Beri therapi sesuai advis
Nyeri berkurang, klien
tampak tenang

6
I. IMPLEMENTASI
Hari ke 1
No Dx Hari, Tanggal, Jam Implementasi Respon
1 Senin, 16-05-2016 1. Memberi posisi semi fowler S:-
15.40 WIB 2. Mengobservasi frekuensi dan irama pernafasan O:
3. Melakukan pemberian terapi oksigen dengan - Posisi kepala pasien dinaikan 300
oksigen NRM - Frekuensi nafas cepat
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis - RR : 35 x/Menit
pemberian obat inj. Furosemide 1 amp/iv dan - O2 dengan NRM 10 liter/menit
lovenox 0,6 - Inj furosemide masuk /iv
- Lovenox 0,6 masuk /sc
- Diuresis 300cc dalam 2 jam
2 Senin, 16-05-2016 1. Mengkaji skala nyeri S:-
16.20 WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam O:
3. Memberi posisi nyaman - Skala nyeri 6
4. Memberi therapi sesuai advis - Posisi kepala pasien dinaikan 300
- Klien kooperatif dan mampu melakukan
tekhnik relaksasi nafas dalam
- Obat ISDN masuk per oral

Hari ke 2
7
No Dx Hari, Tanggal, Jam Implementasi Respon
1 Selasa, 17-05-2016 1. Mengobservasi frekuensi dan irama pernafasan S:-
15.40 WIB 2. Melakukan pemberian terapi oksigen dengan O :
oksigen NRM - Posisi kepala pasien dinaikan 300
3. Melakukan kolaborasi dengan tim medis - Frekuensi nafas stabil
pemberian obat inj. Furosemide 1 amp/iv dan - RR : 24 x/Menit
lovenox 0,6 - O2 dengan NRM 10 liter/menit
- Inj furosemide masuk /iv
- Lovenox 0,6 masuk /sc
- Diuresis 200cc dalam 2 jam
2 Selasa, 17-05-2016 1. Mengkaji skala nyeri S:-
16.20 WIB 2. Memberi therapi sesuai advis O:
- Skala nyeri 3
- Obat ISDN masuk per oral

8
J. EVALUASI
Hari ke 1
No Hari, Tanggal, Jam Dx Keperawatan SOAP
1 Senin, 16-05-2016 Ketidak efektifan pola S : -
16.20 WIB nafas berhubungan O :
dengan penurunan - Posisi kepala pasien dinaikan
volume paru 300
- Frekuensi nafas cepat
- RR : 35 x/Menit
- O2 dengan NRM 10
liter/menit
- Inj furosemide masuk /iv
- Lovenox 0,6 masuk /sc
- Diuresis 300cc dalam 2 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Optimalkan intervensi
2 Senin, 16-05-2016 Gangguan rasa S : -
16.30 WIB nyaman nyeri O :
berhubungan dengan - Skala nyeri 6
iskemia - Posisi kepala pasien dinaikan
300
- Klien kooperatif dan mampu
melakukan tekhnik relaksasi
nafas dalam
- Obat ISDN masuk per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Optimalkan intervensi

Hari ke 2

9
No Hari, Tanggal, Jam Dx Keperawatan SOAP
1 Selasa, 17-05-2016 Ketidak efektifan pola S : -
16.10 WIB nafas berhubungan O :
dengan penurunan - Posisi kepala pasien dinaikan
volume paru 300
- Frekuensi nafas stabil
- RR : 24 x/Menit
- O2 dengan NRM 10
liter/menit
- Inj furosemide masuk /iv
- Lovenox 0,6 masuk /sc
- Diuresis 200cc dalam 2 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Optimalkan intervensi
2 Selasa, 17-05-2016 Gangguan rasa S : -
16.50 WIB nyaman nyeri O :
berhubungan dengan - Skala nyeri 3
iskemia - Obat ISDN masuk per oral
A : Masalah tertasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

10