COMA HEPATIKUM

1. CONTOH KASUS
Ny. A usia 47 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhanutama nyeri pada
perut bagian atas seperti ditusuk – tusuk dan terdapat pembesaran pada bagian perut /
asites sehingga kulit perut mengkilap. Klien juga mengeluh Sesak dan nafas bau aseton,
merasa cepat lelah, nafsu makan menurun, mual dan muntah, batuk berdahak berwarna
putih tapi tidak berdarah, dan mengalami penurunan berat badan 2 kg, dan Ny.A
mengalami penurunan kesadaran, kesadaran timbul berangsur-angsur, mood yang
berubah – ubah, terkadang lupa terhadap dirinya, BAK berwarna kuning seperti teh pekat
sejak 12 hari yang lalu / hematuria dan bilirubbinuria, urine: 100cc, BAB hitam sejak 1
hari yang lalu dan konsistensi encer dengan jumlah yang sedikit yaitu kurang lebih 100
cc. mata kuning sejak 10 hari yang lalu, badan kuning dan disertai demam sejak 7 hari
yang lalu, sesak nafas sejak 4 hari yang lalu, USG abdomen dengan hasil sugestif sirosis
hepatis, TTV menunjukkan TD: 80/50 mmHg, Nadi: 72x/menit, RR: 32x/menit,
takipneu, GSC E1V1M2 BB; 80 kg, TB: 155 cm, BMI: 33,29 (Obese II), lingkar perut
120 cm, Suhu: 38,5’C, terdapat venektasi, lien teraba schuffer 1, shifthiting dullness,
terdapat bising usus, edema pada anggota gerak, palmer eritema, terdapat flapping
tremor, pemeriksaan laboratorium kadar amonia meningkat, Hb: 9,4 gr/dl, leukosit:
11,700/mm3, hematuria, albumin 2,7 gr/dl.

2. PEMERIKSAAN B1 SAMPAI B6

No Pemeriksaan Tanda gejala

1 B1 1. Dispnea
(system respirasi) 2. Napas berbau aseton
3. RR:32x/menit
4. Takipneu
5. Batuk berdahak berwarna putih tapi tidak berdarah
2 B2 1. TD :80/50mmHg
(system 2. N :72x/menit
kardiovaskuler) 3. Nyeri pada perut
4. Venektasi
5. Hb: 9,4 gr/dl
6. Leukosit11,700/mm3
 7. Albumin 2,7 gr/dl
8. Amonia meningkat
3 B3 1. Penurunan kesadaran
(system 2. GCS E1V1M2
neurologi/sensori) 3. Flapping tremor
4. Mood berubah – ubah dan terkadang lupa
4 B4 1. BAK berwarna kuning seperti teh pekat
(system urologi) 2. BAB hitam dan konsistensi encer dengan jumlah
yang sedikit yaitu kurang lebih 100 cc
3. Hematuria
4. Bilirubbinuria
5. Urine 100cc
5 B5 1. Palmar eritema
(system 2. Nafsu makan menurun
gastrointestinal) 3. mual dan muntah
4. bising usus menurun
5. Shifting dullness
6. Melena
7. USG abdomen dengan hasil sugestif sirosis hepatis
6 B6 1. Mata Ikterik
(system 2. Kulit ikterik
musculoskeletal) 3. Pembesaran abdomen / asites
4. Kulit perut mengkilap
5. Lingkar perut 120 cm
6. S: 38,5 ‘C
7. TB: 155 cm
8. BB: 80 kg
9. BMI: 33,29
10. Lien teraba schuffer 1
11. Edema pada anggota gerak

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif b/d gangguan neuromuskular (D.0005, halaman 26)
1) Definisi : Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
2) Penyebab :
a) Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan)
b) Gangguan neuromuskular
c) Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang)
d) Penurunan energi
e) Obesitas
f) Posisi tubuh yang dapat menghambat ekspansi paru
 g) Syndrom hipoventilasi
h) Efek agen farmakologis
i) Kecemasan
3) Gejala dan tanda mayor :
a) Subyektif : Dypsnea
b) Obyektif : Penggunaan otot bantu pernafasan,
c) Fase eksperasi memanjang
d) Pola nafas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
4) Gejala dan tanda minor :
a) Objektif: pursed lip
b) Pernapasan cuping hidung
c) Tekanan espirasi menurun
d) Tekanan inspirasi menurun
e) Ventilasi semenit menurun

2. Resiko pendarahan b/d Gangguan gastrointestinal (D.0012, Halaman 42)

1) Definisi :
Beresiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi didalam tubuh)
maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)
2) Faktor resiko :
a) Gangguan gastrointestinal (misal, ulkus, polip, varises)
b) Gangguan fungsi hati (misalnya sirosis hepatis)
c) Gangguan koagulasi (misal trombositopenia)
d) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pendarahan.
3) Kondisi terkait :
a) Koagulasi intravaskuler diseminata
b) Sirosis hepatis
c) Varises
d) Trombositopenia
 3. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d Asites (D.0036, Halaman 87)
1) Definsi :
Beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan
dari intravaskuler, interstisial, atau intraselular.
2) Faktor resiko:
a) Trauma atau pendarahan
b) Asites
c) Obstruksi intestinal
d) Disfungsi intestinal
3) Kondisi terkait:
a) pendarahan

4. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN

1. Ds : Gangguan Pola nafas tidak efektif

Klien mengatakan sesak neuromuskular
nafas.

Do :
- Dispnea
- Napas berbau
aseton
- RR: 32x/menit
- Takipneu
- Klien tampak
lemah
- Tremor flaping
- GCS E1V1M2
2. Ds : Gangguan Resiko pendarahan
Klien mengatakan nyeri gastrointestinal
pada perut dan terdapat
pembesaran pada perut

Do :
- Nyeri :
P : asites
 Q: seperti ditusuk-
tusuk
R: abdomen bagian
atas
S: 8 skala nyeri
- T : hilang-timbul
- GCS E1V1M2
- Klien tampak
lemah
- Nyeri pada perut
- Terdapat
venektasi
- Hb: 9,4 gr/dl
- leukosit:
11,700/mm3,
- Albumin 2,7 gr/dl

2. Ds: Asites Resiko ketidakseimbangan

Klien mengatakan nyeri cairan.
pada perutseperti ditusuk-
tusuk bagian atas dan
terdapat pembesaran perut
dan terasa sesak.

Do:
- Nyeri :
P : asites
Q: seperti ditusuk-
tusuk
R: abdomen bagian
atas
S: 8 skala nyeri
T : hilang-timbul.
- BB : 80 Kg (dengan
asites)
- Lingkar perut :120
cm
- Kulit perut mengkilat
- Albumin 2,7 gr/dl
- Lien teraba schuffer
1
- Shifting dullness
- Bising usus menurun
- TD : 80/50 mmHg
 5. INTERVENSI

Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

No keperawatan
1. Pola nafas 1. Pola nafas 1. Manajemen jalan nafas
tidak efektif - Ekspektasi: setelah (1.01011)
b/d gangguan dilakukan intervensi Observasi :
neuromuskular keperawatan selama … 1) Monitor pola nafas
maka pola nafas (frekuensi, kedalaman,
membaik. usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas
Out come S S S tambahan (mis. Grugling,
A T C mengi, wheezing, ronchi
Dypsnea 3 5 kering)
Tekan 3 5 3) Monitor sputum (jumlah,
ekspirasi warna, aroma)
Tekanan 3 5 Terapeutik :
inspirasi 1) Posisikan semi
Pernafasan 3 5 fowler/fowler
pursed-lip 2) Lakukan penghisapan
Pernfasan 3 5 lendir kurang dari 15
cuping detik
hidung 3) Berikan oksigen jika
Penggunaa 3 5 perlu
n otot Edukasi :
bantu 1) Anjurkan asupan cairan
pernafasan 2000 ml/hari jika tidak
Frekuensi 3 5 kontraindikasi
nafas 2) Anjurkan batuk efektif
Kedalama 3 5 Kolaborasi :
n nafas 1) Kolaborasi pemberian
bronchodilator,
2. Status neurologis ekspektoral, mukolitik,
- Ekspektasi : : setelah jika perlu.
dilakukan intervensi
keperawatan selama … 2. Manajemen energi
maka status neurologis (1.05178)
membaik Observasi :
Out come S S S 1) Identifikasi gangguan
A T C fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Tingkat 2 5
kesadran 2) Monitor kelelahan fisik
Reaksi 2 5 dan emosional
pupil 3) Monitor pola dan jam
Status 2 5 tidur
kognitif 4) Monitor lokasi dan
Komunika 3 5 ketidaknayamanan dalam
si melakukan aktifitas
Frekuensi 3 5 Terapeutik :
kejang 1) Sediakan lingkungan
Hipertermi 3 5 nyaman dan rendah
a stimulus (mis. Cahaya,
Tekanan 3 5 suara, lingkungan)
darah 2) Berikan aktifitas distraksi
sistolik yang menenangkan
Frekuensi 3 5 Edukasi :
nadi 1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
3) Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

3. Pemantauan neurologis
(1.06197)
Observasi:
1) Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
2) Monitor tingkat
kesadaran (mis.
Menggunakan skala
koma glasgow)
3) Monitor ingatan terakhir,
rentang perhatian,
memori masa lalu, mood,
dan perilaku
4) Monitor tanda-tanda vital
5) Monitor status
pernafasan: analisa gas
 darah, obsimetri nadi,
kedalaman napas, pola
nafas, dan usaha nafas
6) Monitor batuk dan refleks
muntah
7) Monitor adanya tremor

Terapeutik :
1) Tingkat frekuensi
pemantauan neurologis
jika perlu
2) Hindari aktifitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intracranial
3) Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
4) Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil
pemantauan bila perlu
2. Resiko 1. Tingkat pendarahan 1. Pencegahan pendarahan
perdarahan b/d - Ekspektasi : setelah (I.02067)
gangguan dilakukan intervensi Observasi:
gastrointestinal keperawatan selama … 1. Monitor tanda dan gejala
maka tingkat perdarahan
perdarahan menurun 2. Monitor nilai
hematocrit/Hb sebelum
Out come S S S dan setelah perdarahan
A T C 3. Monitor koagulasi (PTT,
Hematuria 3 5 platelet, trombosit)
Hemoglob 3 5 Terapeutik:
in 1. Pertahankan bedrest
Tekanan 3 5 selama peradrahan
darah 2. Batasi tindakan invasive
Suhu 2 5 jika perlu
tubuh 3. Hindari pengukuran suhu
Denyut 3 5 rektal
nadi Edukasi:
Distensi 2 5 1. Jelaskan tanda dan gejala
abdomen perdarahan
2. Anjurkan menghindari
aspirin / koagulan
 3. Anjurkan segera melapor
2. Status cairan jika terjadi pendarahan
- Ekspektasi: setelah Kolaborasi :
dilakukan intervensi 1. Kolaborasi pemberian
keperawatan selama … obat pengontrolan
maka status perdarahan
cairanmembaik 2. Kolaborasi pemberian
Out SA ST SC 3. produk darah jika perlu
come
Turgor 3 5
kulit 2. Pemantauan cairan (I.03121)
Out put 3 5 Observasi :
urine 1. Monitor frekuensi dan
Dipsnea 3 5 kekuatan nadi
Berat 4 5 2. Minitor frekuensi nafas
badan 3. Monitor berat badan
Konsentr 3 5 4. Monitor tekanan darah
asi urine 5. Monitor kadar albumin
Frekuens 4 5 dan protein total
i nadi 6. Monitor jumlah berat,
Tekanan 3 5 warna, dan berat jenis
darah urine
Tekanan 4 5 7. Monitor intake dan out
nadi put cairan
Kadar hb 3 5 Terapeutik :
Intake 3 5 1. Dokumentasikan hasil
cairan pemantauan
Edukasi :
Status 3 5
1. Jelaskan tujuan dan
mental
prosedur pemantauan
Suhu 4 5
2. Informasikan hasil
tubuh
pemantauan jika perlu

3. Resiko 1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan (I.03098)

ketidakseimba - Ekspektasi: setelah Observasi:
ngan cairan b/d dilakukan intervensi 1. Monitor status hidrasi (mis,
asites keperawatan frekuensi nadi, kekuatan nadi,
selama…..maka akral, pengisian kapiler,
keseimbangan cairan kelembapan mukosa, turgor
meningkat kulit, tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian,
Out come S S SC monitor hasi pemeriksaan
A T laboratorium (mis.
Asupan 3 5 Hematocrit, Na,K,Cl, berat
cairan jenis urin,, BUN)
Haluaran 3 5 3. Monitor status hemodinamik
urine ( mis, MAP, MCV, PCWP,
Asupan 3 5 jika tersedia)
makanan Terapeutik :
Dehidrasi 3 5 1. Catat intake out put dan hitung
Asites 3 5 balance cairan dalam 24 jam.
Konfusi 5 2. Berikan asupan cairan sesuai
Mata 4 5 kebutuhan
cekung 3. Berikan cairan intravena bila
Berat badan 4 5 perlu
Turgor kulit 4 5 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretic,
jika perlu
2. Status nutrisi
- Ekspektasi: setelah
dilakukan intervensi 2. Pemantauan cairan (I.03121)
keperawatan selama … Observasi :
maka status 1. Monitor frekuensi dan kekuatan
nutrisimembaik nadi
Out come SA S SC 2. Monitor frekuensi nafas
T 3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
Kekuatan 4 5
5. Monitor waktu pengisian kapiler
otot
6. Monitor elastisitas atau turgor
pengunyah
kulit
Kekuata 3 5
7. Monitor jumlah, waktu dan berat
otot
jenis urine
menelan
8. Monitor kadar albumin dan
Serum 5
protein total
albumin
9. Monitor hasil pemeriksaan
Pengetahua 4 5
serum( mis. Osmolaritas serum,
n tentang
hematocrit, natrium, kalium,
pilihan
BUN )
makanan
10. Identifikasi tanda-tanda
yang sehat
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi terba
lemah, tekanan darah menurun,
Pengetahua 4 5 tekanan nadi menyempit, turgor
n tentang kulit menurun, membrane
pilihan mukosa kering, volume urine
minuman menurun, hemtokrit meningkat,
yang sehat haus, lemah, konsentrasi urine
Nyeri 3 5 meningkat, haus, lemah, berat
abdomen badan menurun dalam waktu
Perasaan 3
cepat singkat)
kenyang 11. Identifikasi tanda-tanda
Berat badan 4 hypervolemia ( mis dyspnea,
Nafsu 3 edema perifer, edema anasarka,
makan JVP meningkat, CVP meningkat,
Bising usus 3 refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam
waktu singkat).
3. Kontrol mual-muntah 12. Identifikasi factor risiko ketidak
- Ekspektasi: setelah seimbangan cairan ( mis.
dilakukan intervensi Prosedur pembedahan mayor,
keperawatan selama … trauma/perdarahan, luka bakar
maka control mual apheresis, obstruksi intestinal,
muntah meningkat peradangan pancreas, penyakit
Out come SA S SC ginjal dan kelenjar, disfungsi
T intestinal)
Kemampua 3 5 Terapeutik :
n mengenali 1. Jelaskan internal waktu
gejala pemantauan sesuai dengan
Kemampua 3 5 kondisi pasien
n mengenali 2. Dokumentasi hasil pemantauan
penyebab/p Edukasi :
emicu 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Mengontrol 3 5 pematauan
mual/munta 2. Informasikan hasil pemantauan
h jika perlu.
Menghindar 3 5
i factor 3. 3. Manajemen Nutrisi (I.03119)
penyebab/p Observasi :
emicu 1. Identifikasi status nutrisi
Mencatat 3 5 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
pemantauan makanan
gejala 3. Identifikasi makanan yang
disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
Menghindar 3 5
jenis nutrient
i bau
5. Identifikasi perlunya
tidak enak
penggunaan selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman
 diet (mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
6. Belikan suplemen makanan jika
perlu
7. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik, jika
asupan oral dapat di toleransi
4. Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antlemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang di
butuhka, jika perlu

3.
4.
5.
6.

6. IMPLEMENTASI

No Jam / Tanggal Diagnosa Implementasi

keperawatan
1. 14 oktober Pola nafas tidak efektif 1. Manajemen jalan nafas
2020 b/d gangguan (1.01011)
neuromuskular Observasi :
1) Memonitor pola nafas (frekuensi
 32x/menit.
2) memonitor bunyi nafas
tambahan ronchi.
3) memonitor sputum (jumlah
banyak, warna putih.
Terapeutik :
1) memposisikan semi fowler.
2) melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
3) memberikan oksigen RBM 8
Lpm.
Edukasi :
1) menganjurkan batuk efektif
Kolaborasi :
1) mengkolaborasikan pemberian
bronchodilator.

2. Manajemen energi (1.05178)

Observasi :
1) mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan.
2) memoonitor kelelahan fisik dan
emosional.
3) memoonitor pola dan jam tidur
(pada pagi dan siang hari jam
09.00-12.00 wib dan malam hari
jam 20.00 – 05.00 wib)
4) memonitor lokasi dan
ketidaknayamanan dalam
melakukan aktifitas (pada bagian
abdomen dan meminimalkan
aktivitas dan harus bedrest)
Terapeutik :
1) menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(mis. Cahaya, suara, lingkungan)
2) memberikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
(menggunakan lantunan ayat al-
qur’an)
Edukasi :
1) menganjurkan tirah baring ( dan
harus meminimalkan aktivitas
dan harus bedtres)
2) menganjurkan menghubungi
 perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.
3) mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
(meminilkan aktivitas dan harus
dibantu oleh orang terdekat
seperti keluarga)
Kolaborasi :
1) megkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan. (dan harus
menghindari asupan makanan
seperti makanan yang tinggi
protein seperti ayam, daging,
tahu, tempe, ikan dll, harus
sesuai dengan ahli gizi jumlah
protein yang dibutuhkan)

3. Pemantauan neurologis
(1.06197)
Observasi:
1) memonitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktifitas
pupil
2) memonitor tingkat kesadaran
(mis. Menggunakan skala koma
glasgow : E1V1M2)
3) memonitor ingatan terakhir,
rentang perhatian, memori masa
lalu, mood, dan perilaku
4) meonitor tanda-tanda vital, (TD:
80/50 mmHg, N: 72x/menit,
RR:32x/menit)
5) memonitor status pernafasan:
analisa gas darah, obsimetri nadi,
kedalaman napas, pola nafas, dan
usaha nafas
6) memonitor batuk dan refleks
muntah.
7) meonitor adanya tremor.
Terapeutik :
1) meningkat frekuensi
pemantauan neurologis jika
perlu.
2) menghindari aktifitas yang dapat
meningkatkan tekanan
 intracranial
3) mengatur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4) mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) menginformasikan hasil
pemantauan

2. 14 oktober Resiko perdarahan b/d 1. Pencegahan pendarahan

2020 gangguan (I.02067)
gastrointestinal Observasi:
1) memonitor tanda dan gejala
perdarahan (pendarahan terjadi
didalam sehingga
mengakibatkan asites)
2) memonitor nilai hematocrit/Hb
sebelum dan setelah perdarahan
3) memonitor koagulasi (PTT,
platelet, trombosit)
Terapeutik:
1) mempertahankan bedrest
selama peradrahan
2) membatasi tindakan invasive
jika perlu
3) menghindari pengukuran suhu
rektal
Edukasi:
1) menjelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2) menganjurkan menghindari
aspirin / koagulan
3) menganjurkan segera melapor
jika terjadi pendarahan
Kolaborasi :
1) mengkolaborasi pemberian obat
pengontrolan perdarahan
2) mengkolaborasi pemberian
produk darah jika perlu

2. Pemantauan cairan (I.03121)

Observasi :
 1) memonitor frekuensi dan
kekuatan nadi (Nadi :
72x/menit)
2) memonitor frekuensi nafas
(RR:32x/menit)
3) memonitor berat badan
(BB:80Kg)
4) memonitor tekanan darah
(TD:80/50mmHg)
5) memonitor kadar albumin 2,7
gr/dL dan protein total )
6) memonitor jumlah berat 100cc,
warna seperti teh pekat, dan
berat jenis urine.
7) memonitor intake dan out put
cairan
Terapeutik :
1) mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) menginformasikan hasil
pemantauan
3. 14 oktober Resiko 1. Manajemen cairan (I.03098)
2020 ketidakseimbangan Observasi:
cairan b/d asites 1) memonitor status hidrasi (mis,
frekuensi nadi ; 72x/menit,
kekuatan nadi lemah, akral
dingin, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit
, tekanan darah : 80/50 mmHg)
2) memonitor berat badan harian
80kg, monitor hasi pemeriksaan
laboratorium (mis. Hematocrit,
Na,K,Cl, berat jenis urin,, BUN)
3) memonitor status hemodinamik (
mis, MAP, MCV, PCWP, jika
tersedia)
Terapeutik :
1) mencatat intake out put dan
hitung balance cairan dalam 24
jam.
2) memberikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
3) memberikan cairan intravena bila
 perlu
Kolaborasi :
1) mengkolaborasi pemberian
diuretic, jika perlu

3. Pemantauan cairan (I.03121)

Observasi :
1) memonitor frekuensi :
72x/menit dan kekuatan nadi
lemah
2) memonitor frekuensi nafas:
RR:32x/menit
3) memonitor berat badan : 80 kg
4) memonitor tekanan darah:
80/50 mmHg
5) memonitor kadar albumin 2,7
gr/dL dan protein total
6) Monitor jumlah 100cc, warna
teh pekat, dan berat jenis urine
7) memonitor intake dan out put
cairan
Terapeutik :
1) mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1) menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) menginformasikan hasil
pemantauan

2. Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi :
1) mengidentifikasi status nutrisi
2) mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3) mengidentifikasi makanan yang
disukai
4) mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
5) mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
6) memonitor asupan makanan
7) memonitor berat badan : 80kg
8) memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (Hb: 94, gr/dL,
leukosit: 11,700/mm3, albumin
 2,7 gr/dL)
Terapeutik :
1) melakukan oral hygiene sebelum
makan
2) memfasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
3) memberikan makanan yang
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4) memberikan makanan tinggi
kalori
5) memberikan suplemen makanan
vitamin k
6) menghentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik berupa
susu.
Edukasi :
1) mengajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi :
1) mengkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antlemetik)
2) mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang di
butuhkan