SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurfatmi Wahdiningsih

Asal institusi : Universitas Abulyatama
NIM : 16174030
Nomor peserta. : 1310031190116174030
Alamat asal : jln.Asrama TNI-AD Kuta Alam barak 8 NO:110 Kecamatan: Kuta
Alam Kota: Banda Aceh
Tempat ujian : CBT Center FK Universitas Abulyatama Kabupaten : Aceh Besar
menyatakan bahwa benar pada tanggal 01 Agustus 2020 telah berada pada kota tempat ujian dan
akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal 1 Agustus 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di jln.Asrama TNI-AD Kuta Alam
barak 8 No:110 Kecamatan: Kuta Alam Kota: Banda Aceh

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Banda Aceh, 01 Agustus 2020

Nurfatmi Wahdiningsih
No. peserta: 1310031190116174030

Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal 01 Agustus 2020