I.

Berangkat dari : Kota Banda Aceh

(Tempat kedudukan)
Ke : Kabupaten Aceh Besar
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

Lukman, SKM, M.Kes

NIP.19670415 198901 1 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Pada
tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal
:

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal
:

V. Tiba di : Kabupaten Aceh Besar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

Anita, SKM, M.Kes dr. Nurrahmiati, MKM

NIP NIP.197304122005012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.