KASUS PROSKEP 2

Ny MS berusia 48 tahun ibu rumah tangga, datang ke RS X pada tanggal 03 Agustus

2019 jam 9.12 WIB. Pasien merasa lemah sekitar 2 bulan yang lalu, kemudian dirujuk ke RS X1
dan pasien harus menjalani cuci darah 2x seminggu. Terapi Hemodialiasa ini menjadikan
problem bagi pasien dan keluarga karena kesulitan rumah pasien sangat jauh dari RS X1. Pasien
menginginkan pemasangan CAPD dan di rujuk ke RS X. Rencana operasi CAPD diagendakan
tanggal 06 Agustus 2019. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak usia 15 tahun, kedua orang
tua pasien memilki riwayat hipertensi.
Saat perawat melakukan pengkajian pada tanggal 04 Agustus 2019, pasien mengatakan
bahwa suaminya Tn M berusia 52 tahun yang bertanggung jawab terhadap perawatannya,
mereka menggunakan kartu BPJS untuk berobat. Tn M bekerja sebagai montir. Ny MS berasal
dari pulau Bawean, muslim, dengan golongan darah A. Pasien mengatakan saat masuk IGD
dengan keluhan sesak nafas, perutnya semakin membesar, setelah control ke dokter, dokter
mengatakan untuk membatasi minum. Dari IGD pasien dipindah untuk rawat inap di Ruang
Aster (penyakit dalam) kelas 3 dengan No RM 12345 diagnosa medis CKD.
Hasil dari pengkajian Kesadaran compos mentis GCS; E4, M5, V 6. Pupil bulat isokor
diameter 3mm/ 3mm, fungsi kognitif: orientasi orang, tempat dan waktu baik, lapang penglihatan
baik, terdapat bercak putih pada mata kiri pasien. pembesaran tiroid dan paratiroid (-), terlihat
lemah, terpasang O2 simple mask 6 lpm berbaring di tempat tidur dengan menggunakan 3 bantal,
sekali-sekali pandangnannya kosong, hanya ditemani suami. Bentuk dada simetris, menggunakan
pernafasan perut (+), pemakaian otot bantu nafas leher (+), RR= 28 x/mnt, Chyene stokes (-),
Hiperventilasi (+), irama nafas irreguler, gerakan dada simetris, nafas spontan, retraksi dinding
dada (-), Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama, Perkusi: sonor pada semua lapang paru,
Auskultasi: terdengar suara nafas tambahan Rhonci (+/+), tidak mampu batuk efektif. Saat
melakukan pemeriksaan shifting dullness (+) dengan lingkar perut 113 cm, Auskultasi; BU 3 x/
mnt, Percusi: dullness. Pasien mengatakan ingin minum terus karena haus, minum tiap hari
hampir 800 cc/hari, setiap selesai minum pasien mengatakan sesak nafas. Perawat dan dokter
sudah memberikan KIE untuk pembatasan minum tetapi tidak perna dihiraukan, dan suami tidak
berdaya untuk mencegah.

Pasien mengatakan pada pusing saat duduk, Konjungtiva anemis +/+, sianosis (-), akral
dingin, TD= 160/100 mmhg, HR= 84 x/mnt, irama teratur, kuat, capillary refill time < 2 detik,
JVP tidak meningkat, Inspeksi: Ictus cordis tak tampak, palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5
sinistra, Perkusi: sinistra: mid clavicula sinistra suara pekak, dextra: linea sternalis dectra suara
pekak, auskultasi: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, bunyi jantung tambahan (-).
Pada saat pengkajian ADL porsi makan dari rumah sakit habis meskipun makan pelan-
pelan karena sesak, dan masih makan snack selain yang diberikan oleh RS. Saat di rumah tidak
ada hambata saat makan dengan porsi makan nasi dan lauk sehari 2x, kadang siang jemilan
kentang, ubi atau pisang rebus. Inspeksi: kulit kusam, bersisik, kering, kebersihan mulut terjaga
dan bibir sedikit kering, saat mandi di RS diseka oleh suami tiap pagi dan sore, belum perna
mencuci ramput, rambut agak kusut dan kerketombe, berminyak, semua ADL dibantu oleh
suami. Pitting edema (+++) pada extrimitas bawah, (+) pada extrimitas atas, dengan kekuatan
otot extrimitas atas dan bawah 4/4.. BB= 86 kg, TB=150 cm. Pasien mengatakan BAB setiap 2
hari sekali, baik di ruamh dan RS, selama di RS BAB 1x, BAK sedikit 1-2x/hari. Saat dikaji
masalah tidur tidak ada gangguan, kadang terbangun kerena situasi RS dan bisa tertidur lagi.
Menurut pasien penyakit yang dideritanya datangnya dari Allah dan harus dihadapi.
Pasien berharap bisa sembuh total dan bisa beraktifitas kembali. Pasien tidak merasa malu
dengan keadaannya saat ini. Meski sakit pasien tetap melaksanakan sholat 5 waktu di atas tempat
tidur, dengan bertayamum Pasien memiliki 3 orang anak dan anak terakhir masih SD, namun
anak yang bungsu sudah dirawat oleh kakaknya sehingga pasien tidak terlalu khawatir dengan
keadaan anaknya. Fungsi peran pasien sudah tergantikan selama sakit oleh anak pertama dan
kedua. Hubungan pasien dengan keluarga baik, walaupun kadang ada saja permasalahan dan
perselisihan namun dapat diatasi segera, sehingga konflik tidak berkepanjangan.

Hasil test darah tgl 04 Agustus 2019

Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 7.425 7.350 - 7.450
p CO2 35.70 mm Hg 35.00 - 45.00
p O2 L 71.90 mm Hg 75.00 - 100.00
HCO3 23.60 mmol/L 21.00 - 25.00
Total CO2 24.70 mmol/L 21.00 - 27.00
Base Excess 0.10 mmol/L -2.50 - +2.50
O2 Saturation L 94.30 % 95.00 - 98.00
Standard HCO3 H 24.5 mmol/L 22.0 - 24.0
Standard Base Excess L -1.0 mmol/L
Hemoglobin L 9.0 g/dL 12.0 - 15.0
Hematokrit L 27.5 % 36.0 - 46.0
Eritrosit L 3.09 10^6/µL 3.80 - 4.80

MCV/VER 89.0 fL 80.0 - 95.0

MCH/HER 29.1 pg 27.0 - 31.0
MCHC/KHER 32.7 g/dL 32.0 - 36.0
Kreatinin Darah 5.90 mg/dL 0.60 - 1.20
eGFR 7.9 mL/min/1.73 m^2 78.00 - 116.00
Ureum darah 42 mg/dl < 50
Leukosit 16.64 10^3/µL 5 - 10

Trombosit 387 10^3/µL 150 - 400

Natrium (Na) Darah 140 mEq/L 132 - 147

Kalium (K) Darah 3.25 mEq/L 3.30 - 5.40
Klorida (Cl) Darah 98.8 mEq/L 94.0 - 111.0
Terapi terakhir tanggal : 04-08-2018
• IVFD, venflon
• Asam folat 1 g OD
• Bicnat 500 mg TID
• B12 50 mg TID
• Inhalasi combiven setiap 6 jam sekali
• Paracetamol 10 mg TID
• Levofloxaxin 500 mg/48 jam
• Simvastatin 10 mg p.o OD
• ventolin neb OD 2,5 gram
Diit: diit DM kasar 1700 kk/hr, protein 0,6-08 g/kgBB/hari