Fraktur Femoral Proksimal: Apa yang Ingin Diketahui oleh Ahli

Bedah Ortopedi

Tu Bagus Adnan Angga Prawira (1902612175)

Gede Anantha Restu Permana (1902612194)
Nsurrasimmha Shaastie Naidu (1902612194)

Pembimbing:

Dr. dr. Elysanti Dwi Martadiani, Sp.Rad (K)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP

SANGLAH

DENPASAR

2020
i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rakhmatnya maka tinjauan pustaka berjudul “Fraktur Femoral Proksimal: Apa
yang Ingin Diketahui oleh Ahli Bedah Ortopedi” ini dapat selesai pada waktunya.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak-
pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tinjauan pustaka ini. Makalah ini
disusun sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di bagian
Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

Ucapan terima kasih penulis tujukan kepada:

1. Dr. Dewa Gde Mahiswara, Sp.Rad (K) selaku Ketua Departemen/KSM

Neurologi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.

2. Dr. dr. Elysanti Dwi Martadiani, Sp.Rad (K) selaku pembimbing dalam
penyusunan paper sari pustaka ini.

3. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam penyusunan tinjauan

pustaka ini.

Penulis menyadari tinjauan pustaka ini masih jauh dari sempurna dan banyak
kekurangan, sehingga saran dan kritik pembaca yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan untuk kesempurnaan tinjauan pustaka ini. Semoga tulisan ini
dapat bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar, 16 September 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Cover............................................................................ .................. ......... i

Kata Pengantar............................................................................ .................. ......... ii

Daftar Isi......................................................................................................... ......... iii

Daftar Gambar............................................................................................... ......... iv

BAB 1 PENDAHULUAN............................................................ .................. ......... 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.................................................. .................. ......... 2

2.1 Normal Anatomi dan Biomekanik........................................... .................. ......... 2

2.2 Fraktur Intrakapsular.................................................................................. ......... 4

2.2.1 Fraktur Femoralis Kepala Lengkap................................ .................. ......... 4

2.2.2 Fraktur Impaksi Kepala Femoralis................................. .................. ......... 9

2.2.3 Fraktur Leher Femoralis....................................................... ............ ......... 11

2.3 Fraktur Extrakapsular.............................................................. .................. ......... 22

BAB III KESIMPULAN............................................................. .................. ......... 29

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... ......... 30

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1........................................................................................Gambar dari

aspek posterior femur proksimal menunjukkan landmark anatomi normal
Gambar 2........................................................................................Gambar yang
dihasilkan komputer menunjukkan sistem klasifikasi Pipkin
Gambar 3. ......................................................................................Rasio
anteroposterior pasca reduksi diograf
Gambar 4. ......................................................................................Mekanisme
energi tinggi fraktur leher femur.
Gambar 5. ......................................................................................Gambar yang
dihasilkan komputer mengilustrasikan sistem klasifikasi Garden
Gambar 6. ......................................................................................Komputer-gener
Gambar di atas menggambarkan sistem klasifikasi Pauwels

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Lebih dari 250.000 patah tulang pinggul terjadi di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Sebagian besar patah tulang ini terjadi pada orang tua, dengan angka
kematian 1 tahunnya yang berkisar antara 14% sampai 36% 1. Perawatan patah
tulang pinggul sering membutuhkan pendekatan multidisiplin yang mencakup
penanganan kondisi medis yang mendasari dan memberikan fiksasi bedah yang
sesuai sejak dini. Mobilisasi, dan rehabilitasi untuk memastikan kembali ke
mobilitas fungsional dasar dan kemandirian1. Penundaan dalam perawatan bedah
yang dilakukan dikaitkan dengan peningkatan komplikasi dan angka kematian1,2.
Perawatan yang kurang optimal dari patah tulang pinggul dapat menyebabkan
komplikasi yang melemahkan seperti nekrosis avaskular (AVN), fraktur nonunion
atau malunion, atau kegagalan perangkat keras fiksasi. Karena itu, Pada artikel ini,
kami meninjau anatomi normal dan biomekanik pinggul dan mendiskusikan patah
tulang femoralis proksimal dewasa dalam hal karakteristik morfologi, gambaran
pencitraan, prognosis, dan strategi manajemen.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Normal Anatomi dan Biomekanik

Pinggul adalah sendi bola-dan-soket yang terdiri dari kepala femoralis dan
asetabulum. Ini secara inheren stabil karena kedalaman acetabulum dan labrum
sekitarnya, memungkinkan rotasi femoralis di bidang koronal, sagital, dan
transversal sambil membatasi terjemahan kepala femoralis3. Gaya yang diterapkan
pada pinggul diimbangi terutama oleh kontribusi gabungan dari struktur tulang
statis dan aksi abduksi dinamis dari otot gluteal yang menempel pada trokanter
mayor3.

Gambar 1. Gambar dari aspek posterior femur proksimal menunjukkan landmark

anatomi normal dan zona cedera. Kepala femoralis (merah) dan leher (kuning)
adalah intracapsular, dan daerah intertrochanteric (biru) dan subtrochanteric
(oranye) ekstracapsular. GT = trokanter yang lebih besar, LT = trokanter yang
lebih rendah, PF = piriformis fossa, * = kapsul sendi.

Dukungan tulang femur proksimal disediakan oleh kontribusi gabungan

dari tulang trabekuler kortikal dan kanselus. Tulang kortikal dan tulang trabekuler
keduanya anisotropik, yang berarti bahwa kekuatannya bergantung pada arah
pemuatan. Mereka paling kuat saat terkena gaya tekan longitudinal dan paling
lemah saat terkena tegangan dan gaya geser. Trabekula yang menebal dapat
dilihat di sepanjang garis stres terbesar yang diinduksi selama menahan beban

2
normal dan ambulasi dan dianggap sebagai hasil dari remodeling tulang yang
diinduksi oleh stres4,5. Korteks leher femur inferomedial menebal terutama pada
titik yang disebut penopang kompresi medial6. Berdekatan dengan penopang
medial, plat tulang kortikal yang padat dan berorientasi vertikal yang disebut
calcar femorale memanjang dari korteks femoralis posteromedial tepat di bawah
trokanter minor ke arah inferior dan memproyeksikan ke arah tepi trokanter mayor
secara superolateral. kalkana femorale berfungsi untuk memperkuat leher
femoralis dan telah digambarkan sebagai a penopang yang dapat digunakan untuk
meningkatkan stabilitas implan dalam perawatan fraktur7. Calcar femorale terletak
dekat dengan titik konvergensi dari beberapa garis trabekula berorientasi vertikal
yang menjalar ke superior ke bagian penahan beban utama dari kepala femoral.
Trabekula yang berorientasi vertikal ini biasanya disebut sebagai kelompok tekan
primer, yang mentransmisikan mayoritas gaya tekan selama gaya berjalan normal5,
meskipun kelompok tekan tarik dan sekunder serta kelompok trokanterik yang
lebih besar juga sering dijelaskan. Osteoporosis bermanifestasi sebagai hilangnya
tulang trabekuler daripada tulang kortikal dan dianggap penting dalam
predisposisi fraktur, mungkin dengan menggeser transmisi kekuatan beban
melalui korteks medial di dasar leher femur5. Satu daerah tertentu dari tulang
trabekuler yang terletak di dalam leher femur inferomedial antara kelompok tekan
primer dan sekunder yang konvergen dikenal sebagai segitiga pengaman; daerah
ini adalah situs kelemahan relatif yang tunduk pada resorpsi tulang yang tidak
proporsional pada osteoporosis8. Gaya tekan dianggap memainkan peran kunci
dalam pembentukan dan pemeliharaan trabekula.

Pasokan darah dari kepala dan leher femoralis memiliki tiga komponen
berbeda. Sebuah cincin arteri ekstrakapsular yang muncul dari arteri femoralis
sirkumfleksa lateral anterior dan arteri femoralis sirkumfleksa medial posterior,
cabang servikal intrakapsular yang naik dari cincin ekstrakapsular, yang dikenal
sebagai arteri retinakular dan arteri dari ligamentum teres9. Arteri retinakular
berjalan secara superior sepanjang permukaan leher femoralis dan membentuk
cincin subsynovial pada batas artikular10. Arteri sirkumfleksa femoralis medial
umumnya merupakan kontributor tunggal terbesar suplai darah ke kaput femoralis,
terutama aspek superolateral termasuk bagian penahan beban, melalui kompleks

3
arteri epifisis lateral10,11. Arteri femoralis sirkumfleksa lateral memasok aspek
anteroinferior, kepala femoralis melalui arteri metaphyseal inferior12. Arteri
ligamentum teres memberikan kontribusi aliran darah kepala femoralis dalam
jumlah kecil namun bervariasi, bervariasi anastomosis dengan epifisis lateral dan
cabang epifisis medial pendek, meskipun pasokan ini saja biasanya tidak
mencukupi untuk perfusi yang adekuat kepala femoralis. Jalur intrakapsular dari
pembuluh retinakuler dan cincin subsynovial, dan jalur intraoseus dari cabang
epifisis lateral dan metaphyseal inferior dari cincin fraktur kepala-leher
femoralis12.

2.2 Fraktur Intracapsular

2.2.1 Fraktur kepala femoralis lengkap

Fraktur kepala femoralis adalah cedera yang jarang terjadi yang paling sering
dikaitkan dengan dislokasi pinggul posterior dari mekanisme energi tinggi seperti
tabrakan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian, tetapi juga dari cedera
olahraga kontak, cedera seluncur salju dan ski, kecelakaan industri, atau jatuh
energi yang relatif rendah tanpa dislokasi.16,17 Dislokasi posterior paling sering
terjadi akibat benturan pada lutut yang tertekuk dengan pinggul pada fleksi ringan
dan pada posisi netral atau sedikit adduksi dan diputar secara internal, seperti pada
mekanisme cedera “dasbor”18. Dengan peningkatan fleksi dan adduksi ,
kemungkinan terjadi dislokasi posterior murni, dengan atau tanpa fraktur
acetabular (Film 2). Dislokasi anterior jauh lebih jarang terjadi kurang dari 10%
dari dislokasi pinggul, dan biasanya terlihat dengan ekstensi pinggul dan
hiperabduksi.18

Fraktur kepala femoralis terlihat pada 7% -15% dari dislokasi pinggul (19)
dan diperkirakan terjadi karena salah satu ( Sebuah) pemotongan mekanis kepala
femoralis di dinding acetabulum atau (b) avulsi ligamentum teres.20 Sistem
klasifikasi berganda untuk dislokasi fraktur femoralis proksimal telah dijelaskan
dalam literatur, tetapi sistem klasifikasi morfologi yang diusulkan oleh Pipkin17
tetap yang paling banyak digunakan16. Sistem Pipkin mengklasifikasikan fraktur-
dislokasi femoralis menjadi empat jenis, tergantung pada fitur morfologi dari

4
fraktur kepala femoralis dan ada atau tidaknya leher femoralis terkait atau fraktur
acetabular (Gambar 5). Sistem Pipkin disukai karena kesederhanaan
penggunaannya, kemampuannya untuk membantu memperkirakan risiko jangka
panjang selanjutnya. komplikasi, dan kegunaannya dalam mengarahkan
manajemen bedah dini.16,21,22

Fraktur kepala femoralis kaudal sampai fovea centralis adalah lesi Pipkin 1
dan tidak melibatkan bagian kepala femoralis yang menahan beban. Fraktur yang
meluas ke kranial ke fovea centralis adalah lesi Pipkin 2; karena fraktur ini
melibatkan bagian yang menahan beban dari kepala femoralis, risiko artritis pasca
trauma atau AVN meningkat. Lesi pipkin 1 dapat diobati secara konservatif
dengan reduksi tertutup jika kongruensi postreduksi yang adekuat dicapai dengan
step-off artikular kurang dari 1 mm22, meskipun eksisi primer dari fragmen kecil
juga memberikan hasil yang baik23. Karena fragmen fraktur Pipkin 2 meluas di
atas fovea centralis, mereka dapat mengubah distribusi gaya menahan beban di
kepala femoralis, berpotensi menyebabkan penyakit tulang rawan yang dipercepat.
diperkirakan mempengaruhi fragmen untuk membalik, sehingga mempersulit
reduksi tertutup karena interposisi fragmen fraktur17.

Fragmen fraktur Pipkin 1 postreduksi yang besar dan tidak sesuai, serta
sebagian besar fragmen fraktur Pipkin 2, paling baik diobati dengan reduksi
anatomis dan fiksasi internal fragmen untuk mengembalikan kontur kepala
femoralis (Gambar 6)22. Lesi pipkin 3 dan 4 mewakili kombinasi dari fraktur
kepala femur tipe 1 atau 2 dengan fraktur leher femur (tipe 3) atau fraktur
asetabular (tipe 4) (Gambar 5). Adanya cedera lain ini secara substansial
mempersulit manajemen dan menandakan prognosis yang jauh lebih buruk.

5
 Gambar 2. Gambar yang dihasilkan komputer menunjukkan sistem klasifikasi
Pipkin untuk patah tulang kepala femoralis.

(a) Fraktur tipe 1 terbatas pada kepala femoralis kaudal hingga fovea centralis.
(b) Fraktur tipe 2 meluas ke kranial ke fovea centralis, dan ligamentum teres
sering tetap menempel pada fragmen fraktur.
(c) Lesi tipe 3 menggabungkan fraktur kepala femoralis tipe 1 atau 2 dengan
fraktur leher femur.
(d) Lesi tipe 4 menggabungkan fraktur kepala femoralis tipe 1 atau 2 dengan
fraktur acetabular.

Dengan sedikit pengecualian, pengobatan awal dislokasi pinggul posterior

terdiri dari reduksi segera, terlepas dari keberadaan atau jenis fraktur kepala
femoralis, karena pengurangan dalam beberapa jam pertama cedera akan
menurunkan risiko komplikasi seperti AVN.24 Reduksi tertutup dini disukai pada
sebagian besar kasus, termasuk dislokasi sederhana dan dislokasi fraktur yang
melibatkan kepala femoralis dan asetabulum, tetapi dikontraindikasikan dalam
pengaturan fraktur leher femur yang hidup berdampingan, seperti yang terlihat

6
pada lesi Pipkin 3. Saat dislokasi sendi panggul hidup berdampingan dengan
fraktur leher femur, proses pengurangan dapat menyebabkan femoralis tambahan
perpindahan fraktur leher, yang secara tidak sengaja meningkatkan risiko AVN.22
Reduksi terbuka yang mendesak diindikasikan untuk cedera Pipkin 3, serta untuk
kasus dislokasi dengan reduksi tertutup yang gagal. Dalam kasus dislokasi
pinggul asli, penting untuk memeriksa radiografi untuk tanda-tanda fraktur leher
femur minimal atau tidak bergeser, karena kehadiran temuan ini mungkin
memerlukan prosedur terbuka daripada upaya reduksi tertutup. Demikian pula,
pengobatan terbaik untuk lesi Pipkin 4 umumnya ditentukan oleh tingkat
keparahan dan fitur morfologi dari fraktur acetabular yang ada dan paling sering
melibatkan reduksi dan traksi tertutup awal, diikuti oleh fiksasi bedah definitif
pada fraktur.22

Dengan demikian, pencitraan prereduksi harus menekankan pada deteksi

fraktur leher femur yang tersembunyi serta fragmen tulang sela besar yang dapat
menghalangi reduksi tertutup, meskipun reduksi definitif tidak boleh ditunda
secara substansial dalam upaya untuk mendapatkan citra penampang lintang.
Evaluasi awal dengan radiografi anteroposterior biasanya dapat diterima, tetapi
penggunaan pandangan oblik atau Judet atau CT mendesak mungkin diperlukan
untuk mengevaluasi lebih baik dugaan fraktur kepala femoral, leher, dan
asetabular serta fragmen tulang intraartikular yang menghambat reduksi.19 CT dan
/ atau ulangi radiografi dengan Pandangan Judet dilakukan setelah reduksi tertutup
untuk evaluasi lebih lanjut dari lesi acetabular yang hidup berdampingan,
keselarasan pasca reduksi, dan keberadaan badan intraartikular untuk perencanaan
bedah potensial.

7
Gambar 3. Rasio anteroposterior pasca reduksi diograf ( Sebuah) dan citra coronal
computed tomographic (CT) ( b) diperoleh pada pria berusia 28 tahun yang
mengalami patah tulang Pipkin tipe 2 setelah dislokasi pinggul posterior
menunjukkan fragmen fraktur intraartikular besar yang bergeser (panah) yang
telah mempertahankan perlekatannya ke ligamentum teres dan kemudian
membalik, mengakibatkan reduksi tertutup yang tidak adekuat. Fraktur
intraartikular sekunder yang tersembunyi secara radiografik terlihat jelas pada
gambar CT. ( c) Radiografi anteroposterior yang diperoleh setelah reduksi terbuka
definitif dan fiksasi menunjukkan fiksasi sekrup pada fragmen yang dibalik
(panah) serta fiksasi sekrup dari fragmen osteotomi trokanterik yang diinduksi
selama reduksi terbuka.

8
2.2.2 Fraktur Impaksi Kepala Femoralis

Osteochon-Fraktur impaksi dral kepala femoralis, dan kadang-kadang

acetabulum, juga sering terlihat dengan dislokasi pinggul posterior tetapi
berkorelasi lebih kuat dengan dislokasi anterior.27 Dalam keadaan dislokasi
posterior, cedera ini diperkirakan terjadi dengan derajat fleksi yang lebih tinggi
dan adduksi dari fraktur kepala femoralis Pipkin 3 dan 4 yang lebih parah yang
dijelaskan sebelumnya.27 Lokasi cedera ini berkorelasi dengan arah dislokasi,
dengan dislokasi posterior dan anterior terkait dengan cedera impaksi kepala
femoralis anterosuperior dan posterolateral, masing-masing, analog dengan lesi
kompresi Hill-Sachs dan reverse Hill-Sachs dari humerus proksimal terlihat
dengan glenohumeral anterior dan posterior. Dislokasi. Cedera ini bisa relatif
tidak terlihat pada radiografi, yang seringkali hanya menunjukkan perataan halus
atau defek kompresi fokal kepala femoralis yang sesuai dengan lokasi benturan
pada tepi acetabular yang sesuai. Pencitraan CT atau MR dapat membantu dalam
mendeteksi lesi halus ini.

Perawatan dapat menjadi tantangan pada pasien yang lebih muda dan
kontroversial. Pada pasien usia lanjut, impaksi kepala femoralis sering
menyarankan pengobatan yang terdiri dari rekonstruksi dengan artroplasti pinggul
total (THA) untuk mengganti tulang yang rusak. Tidak seperti pasien dengan
fraktur tipe Pipkin berenergi tinggi dan fraktur osteochondral traumatis, pasien
lanjut usia dengan osteoporosis atau dengan penyakit medis dasar seperti
insufisiensi ginjal dapat mengalami fraktur insufisiensi subkondral fokal. Lesi ini
dapat berkembang dari trauma pemicu yang relatif ringan, biasanya unilateral, dan
dapat menjadi penyebab nyeri pinggul tersembunyi secara radiografik.28
Gambaran MRI mungkin mirip dengan osteonekrosis kepala femoralis, dengan
garis subkondral hipointensaT1 ditumpangkan pada a area edema tulang
hiperintens yang lebih besar (Gambar 7).28 Namun, fraktur insufisiensi subkondral
secara histologis berbeda dari osteonekrosis, karena yang pertama sebagian besar
terdiri dari kalus fraktur dan jaringan granulasi dengan edema sumsum dan
peningkatan baik proksimal dan distal ke garis fraktur, berbeda dengan tulang
proksimal-superfisial yang mengalami devaskularisasi dan tidak meningkat yang

9
terlihat pada osteonekrosis.28 Fraktur insufisiensi subkondral juga cenderung tidak
teratur, cembung relatif terhadap permukaan artikular, dan terputus-putus,
berlawanan dengan garis hipointens yang relatif halus, kontinu, dan cekung yang
terlihat pada osteonekrosis.29

Cedera osteokondral dan subkondral juga dapat dilihat pada pasien muda
yang relatif sehat seperti atlet, yang mengalami mikrotrauma berulang dari
subluksasi sementara atau pemuatan aksial berulang dari lari yang kuat, agresif
melompat, atau memotong manuver.28 Pada pencitraan, cedera ini juga dapat
menunjukkan fokal T1 hipointens dan sinyal hiperintens T2 dengan atau tanpa
garis hipointens, yang secara khas melibatkan bagian anterosuperior kepala
femoralis dan dengan demikian sesuai dengan lokasi ke lokasi trabekula tekan
primer. Karakteristik pencitraan yang serupa dari ini lesi membutuhkan
interpretasi dalam konteks klinis, karena fraktur insufisiensi subkondral dan lesi
osteochondral traumatis dapat berhasil diobati secara konservatif atau dengan
prosedur pembedahan yang melindungi kepala femoralis, sedangkan
osteonekrosis pada akhirnya mungkin memerlukan artroplasti pinggul.28

10
2.2.3 Fraktur Leher Femoralis.

Prevalensinya paling banyak mekanisme cedera umum, klasifikasi, dan

pengobatan fraktur leher femur bergantung pada usia pasien dan status fungsional
dasar (1,30). Orang dewasa umumnya dianggap lanjut usia jika mereka lebih tua
dari 70-75 tahun, dan sebagai tua muda atau muda jika mereka lebih muda dari
65-70 tahun, dikualifikasikan oleh perkiraan usia fisiologis atau status fungsional
relatif terhadap teman sebayanya (30). Fraktur leher femur sering dideskripsikan
sebagai lokasi subkapital, transserviks, atau basicerviks, dan sebagai displaced
atau nondisplaced. Perbedaan ini penting karena suplai darah ke kepala femoralis
berisiko mengikuti patah tulang di dalam sendi pinggul. Fraktur basicervical
jarang dikaitkan dengan AVN dan diperlakukan secara berbeda dari fraktur
intrakapsular lainnya. Orang dewasa muda cenderung memiliki lebih sedikit
fraktur leher femur dibandingkan orang tua, yang memiliki tulang yang lebih
buruk.

Massa jenis; sebaliknya, orang dewasa muda cenderung mengalami patah

tulang leher distal atau basicervical yang lebih berorientasi vertikal dari
mekanisme energi tinggi di mana beban aksial diterapkan pada lutut yang diculik,
seperti dalam kecelakaan mobil atau jatuh dari ketinggian (Gbr 8)31. Sebaliknya,
orang tua lebih sering mengalami patah tulang leher femur subkapital transversal
(atau, sebaliknya, patah tulang trokanterik) dari mekanisme energi rendah, seperti
jatuh lateral ke trokanter mayor dari ketinggian berdiri (Film 3).7,32 Sistem
klasifikasi rinci telah diusulkan untuk fraktur leher femur, tetapi tidak ada sistem
yang disukai secara universal. Tujuan pengobatan adalah untuk mengembalikan
mobilitas dan meminimalkan kebutuhan untuk intervensi bedah berulang. Metode
pengobatan ditentukan berdasarkan lokasi fraktur, derajat perpindahan, dan faktor
pasien termasuk usia dan tuntutan fungsional.

Untuk pasien lanjut usia, sistem klasifikasi Garden adalah yang paling
umum digunakan. Sistem ini menjelaskan empat kategori fraktur subkapital

11
preduksi: tidak lengkap atau terkena valgus (tahap 1), lengkap tetapi tidak
bergeser (tahap 2), bergeser sebagian dan lengkap (tahap 3), dan lengkap dan
bergeser sepenuhnya (tahap 4) (Gambar 9).7 Pasien dewasa muda paling sering
diklasifikasikan menurut sistem Pauwels, yang menekankan angulasi vertikal dari
garis fraktur pasca reduksi dan menjelaskan tiga kategori keparahan, meskipun
pengukuran angulasi yang tepat dari setiap kategori kontroversial (Gambar
10).33,34 Di bawah sistem Pauwels, tingkat lesi yang lebih tinggi menyiratkan
peningkatan tegangan geser relatif terhadap tegangan tekan pada garis rekahan
selama ambulasi, dengan ketidakstabilan yang memburuk, perpindahan rekahan
yang progresif, dan risiko varus runtuh.33 Idealnya, klasifikasi fraktur sistem harus
valid dan andal, memfasilitasi komunikasi, dan membantu mengoptimalkan
pengobatan dan prediksi hasil. Dari sistem klasifikasi fraktur leher femur yang
paling umum digunakan, termasuk sistem Garden dan Pauwels, tidak ada yang
menunjukkan kegunaan yang konsisten dalam hal ini.35 Meskipun memiliki
keterbatasan, bagaimanapun, sistem ini tetap digunakan karena menekankan aspek
penting dari morfologi patah tulang yang dapat membantu memandu pengobatan
optimal sesuai usia.

Mayoritas fraktur leher femur, terutama fraktur displaced (Gambar 11),

dapat secara akurat dikarakterisasi dengan radiografi anteroposterior dan lateral
yang ditempatkan dengan benar. Fraktur tahap 1 taman menurut definisi terkena
dampak valgus, dengan impaksi korteks lateral dan mengakibatkan angulasi
valgus. Fraktur yang terkena valgus sering terlewatkan pada radiografi awal
karena kehalusan distorsi kortikal pada persimpangan kepala-leher femoralis dan
angulasi fraktur yang relatif ringan , dan sering terlihat hanya atas dasar adanya
karakteristik segitiga impaksi kortikal lateral sklerotik.36 Literatur terbaru juga
menjelaskan varian yang terkena dampak varus yang lebih jarang, yang
diperkirakan terjadi secara spontan atau dengan trauma minimal pada keadaan
osteoporosis. Fraktur impaksi varus berhubungan dengan angka nonunion yang
lebih tinggi daripada fraktur efek valgus klasik,15 kemungkinan karena cedera
distraksi tambahan pada pembuluh epifisis lateral. Cedera ini juga sulit
didiagnosis secara radiografis; tidak seperti patah tulang yang terkena valgus,
bagaimanapun, garis sklerotik sekunder untuk impaksi terlihat di persimpangan

12
kepala-leher femoralis medial. Seringkali ada rotasi medial dari kepala femoralis,
menghasilkan deformitas "kapang jamur" yang dapat disalahartikan sebagai
lonjakan osteofit.

Gambar 4. Mekanisme energi tinggi fraktur leher femur. Gambar yang

dihasilkan komputer menunjukkan bagaimana jatuh dari ketinggian yang sangat
tinggi ke lutut yang tertekuk dan abduksi menyebabkan transmisi gaya beban
aksial (panah kuning) melalui tulang paha (panah merah), mengakibatkan
gangguan dan gesekan patah tulang leher femur. Kolom asetabular posterior yang
kuat menstabilkan kaput femur di dalam acetabulum. Starburst merah = luas
tumbukan.

13
 Gambar 5. Gambar yang dihasilkan komputer mengilustrasikan sistem
klasifikasi Garden untuk fraktur leher femur subkapital preduksi. ( Sebuah)
Fraktur tahap 1 adalah fraktur subkapital, yang bisa tidak lengkap atau terkena
dampak valgus. ( b) Fraktur stadium 2 lengkap tetapi fraktur subkapital tidak
bergeser. ( c) Fraktur stadium 3 adalah fraktur subkapital lengkap yang bergeser
sebagian. ( d) Fraktur stadium 4 adalah fraktur subkapital lengkap yang bergeser
sepenuhnya.

14
Gambar 6. Komputer-gener Gambar di atas menggambarkan sistem klasifikasi
Pauwels untuk fraktur leher femur pasca-reduksi sebagaimana ditentukan oleh
sudut fraktur relatif terhadap bidang horizontal (garis putih putus-putus). Fraktur
dapat menunjukkan sudut hingga 30 ° (derajat 1), 30 ° −50 ° (derajat 2), atau
lebih besar dari 50 ° (derajat 3).

Namun, meskipun sebagian besar fraktur leher femur dapat dilihat pada
radiografi, beberapa di antaranya tersembunyi secara radiografi (38). Pencitraan
MR dapat digunakan dalam kasus yang ambigu untuk deteksi definitif dan
karakterisasi fraktur leher femur, yang bermanifestasi sebagai garis hipointens T1
yang ditumpangkan pada area edema hiperintens yang lebih luas. Pencitraan MR
memiliki keuntungan tambahan yang secara bersamaan memungkinkan evaluasi
lebih luas dari penyebab potensial nyeri pinggul (Gambar 13) (38,39).
Interpretasi pencitraan juga harus menekankan faktor cedera yang paling
memprediksi perkembangan AVN. Prevalensi AVN pasca trauma yang
dilaporkan pada fraktur leher femur berkisar dari sekitar 6% hingga 30%, dengan
prevalensi tertinggi pada fraktur displaced dengan kualitas penurunan yang buruk,
tetapi juga menunjukkan penurunan prevalensi pada populasi lansia (14).

Fraktur dengan kominusi posteromedial atau ekstensi garis fraktur melalui

sambungan headneck femoralis lateral sangat rentan terhadap AVN, karena
fraktur ini menempatkan suplai darah primer ke kepala femoralis dalam risiko. 13
Pencitraan MR adalah modalitas pencitraan yang paling sensitif dan spesifik
untuk mendeteksi AVN pasca trauma, meskipun tanda-tanda mungkin tidak ada
hingga 48 jam setelah cedera, dan AVN tampaknya tidak dapat dikecualikan
secara andal dengan pencitraan MR konvensional hingga pencitraan lanjutan 6
bulan setelah cedera.14 Pencitraan perfusi MR telah menunjukkan hasil yang
menjanjikan dalam memprediksi perkembangan AVN dalam waktu 48 jam
setelah cedera, meskipun teknik ini belum banyak digunakan.14 Fraktur leher
femur nondisplaced atau impaksi paling sering diobati dengan fiksasi internal
dengan hasil yang umumnya menguntungkan baik pada usia muda maupun
pasien usia lanjut, dengan pendekatan fiksasi spesifik tergantung pada pola
fraktur dan preferensi ahli bedah (40). Cedera akibat benturan valgus dan varus,
serta fraktur Garden 2 klasik, paling sering dirawat dengan fiksasi internal

15
dengan tiga sekrup lag kanulasi. Patah tulang Pauwels derajat 1 dan 2 juga paling
sering dirawat dengan menggunakan tiga sekrup lag kanul atau, secara bergantian,
dengan sekrup pinggul geser. Fraktur Pauwels derajat 3 lebih bermasalah karena
risiko ketidakstabilan yang lebih tinggi, dan metode seperti sekrup pinggul geser
atau fiksasi pelat pengunci telah dianjurkan karena mereka menyediakan
konstruksi sudut tetap yang dapat menahan gaya geser secara lebih adekuat.
Fiksasi internal awal sangat penting untuk mencegah perkembangan perpindahan
fraktur, karena 10% -30% patah tulang pada akhirnya akan bergeser jika tidak
diobati.30 Perawatan non-bedah untuk fraktur nondisplaced biasanya disediakan
untuk kandidat bedah yang buruk, termasuk pasien nonambulatori dengan status
fungsional dasar yang buruk dan / atau komorbiditas medis yang signifikan
secara klinis.

Namun, pengobatan yang optimal untuk patah tulang leher femur yang
tergeser jauh lebih bergantung pada usia pasien dan status fungsional dasar.
Tujuan utama pengobatan untuk fraktur femoralis proksimal adalah pemulihan
mobilitas fungsional normal pasien. Pada pasien yang lebih muda, pelestarian
kepala femoralis asli memungkinkan pengembalian penuh ke aktivitas normal
dan risiko komplikasi yang rendah di masa depan jika fraktur sembuh.1
Dibandingkan dengan hasil pada pasien yang lebih tua, THA pada pasien yang
lebih muda dikaitkan dengan kemungkinan komplikasi prostetik yang lebih tinggi
yang mungkin memerlukan revisi di beberapa titik selama masa hidup pasien.41
Untuk alasan ini, pada pasien muda dengan fraktur displaced, konsensus
mendukung upaya pelestarian kepala femoralis asli dengan cara fiksasi internal.30
Meskipun waktu pembedahan kontroversial, kebanyakan ahli bedah lebih
memilih untuk merawat cedera ini secara mendesak atau semi-operasi.
Pencapaian pengurangan anatomi leher femur adalah prediktor paling penting
dari hasil yang baik. Risiko AVN dan nonunion pada dewasa muda paling tinggi
dengan fraktur yang cukup terlantar dan mungkin lebih umum dengan cedera
Pauwels derajat 3.15

Terdapat konsensus yang kurang dalam literatur mengenai pengobatan

optimal dari fraktur leher femur yang tergeser pada pasien usia lanjut. Tuntutan
fungsional harian yang umumnya lebih rendah dari pasien ini, ditambah dengan

16
usia yang relatif lanjut pada saat operasi awal, mengurangi kemungkinan penyakit
kronis yang signifikan secara klinis. komplikasi artroplasti pinggul primer dan
kebutuhan akhirnya untuk revisi.42 Selain itu, mengingat kemungkinan lebih
tinggi dari osteoartritis yang sudah ada sebelumnya dan morbiditas yang
berpotensi lebih tinggi terkait dengan artroplasti sekunder setelah fiksasi internal
yang gagal, artroplasti umumnya dianggap sebagai pilihan terbaik untuk
kebanyakan pasien lanjut usia. PrimaryTHA umumnya menghasilkan tingkat
kegagalan yang lebih rendah dibandingkan dengan pengurangan dan fiksasi
internal pada pasien usia lanjut (4% versus 36% dalam satu uji coba kontrol acak
baru-baru ini.43 Namun, risiko dan manfaat individu dari artroplasti pinggul
primer juga bergantung pada jenis perangkat keras yang digunakan, pengalaman
ahli bedah, dan keadaan umum kesehatan dan mobilitas dasar pasien.42

Pasien usia lanjut dengan permintaan rendah dengan fraktur leher femur
yang bergeser biasanya diobati dengan hemiartroplasti, sedangkan pasien lanjut
usia yang lebih aktif biasanya diobati dengan THA. Fraktur basicervical adalah
fraktur leher femur yang terjadi di persimpangan pangkal leher femur dan regio
intertrochanteric. Meskipun fraktur ini secara teknis adalah fraktur leher femur
dan mungkin intrakapsular, prevalensi AVN dianggap relatif rendah dibandingkan
fraktur subkapital dan transervikal. Fraktur ini diperlakukan seperti cedera
ekstrakapsular, dengan penekanan pada reduksi dan fiksasi (44).

Syarat fraktur stres menjelaskan jenis fraktur yang terjadi karena efek
kumulatif mikrotrauma berulang. Fraktur stres yang terjadi karena kelebihan
beban berulang yang berlebihan pada tulang yang normal dikenal sebagai fraktur
kelelahan, sedangkan fraktur yang terjadi karena beban normal tulang yang
melemah secara abnormal dikenal sebagai fraktur insufisiensi. Fraktur fatik
diperkirakan terjadi ketika mikrotrauma aksial kumulatif ke kepala femoralis
ditransmisikan ke leher femoralis, dengan kelelahan otot medius gluteus medius
penyeimbang yang biasanya kuat yang menyebabkan leher femoralis mengalami
gaya lentur yang berlebihan (Gambar 15)3. Meskipun fraktur kelelahan pada leher

17
femoralis jarang terjadi pada populasi umum, hal ini harus dicurigai pada pasien
dengan keluhan nyeri pinggul traumatis atau atraumatik, terutama pada pasien
yang lebih muda dan aktif secara fisik seperti atlet elit, pelari jarak jauh, atau
rekrutan militer.45 Fraktur insufisiensi lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut
osteoporosis, seringkali tanpa satu pun cedera traumatis yang memicu.45

Gambar 7. Rontgen panggul anteroposterior preduksi pada wanita 91

tahun yang mengalami patah tulang leher femoralis stadium 4 setelah jatuh
menunjukkan korteks femoralis medial dan lateral yang sangat terganggu (panah).

18
Gambar 8. Fraktur subkapital yang terkena dampak valgus dan varus. (a)
Radiografi anteroposterior pada wanita 88 tahun yang mengalami jatuh
menunjukkan angulasi valgus karakteristik dari fragmen fraktur proksimal,
sebuah temuan yang paling jelas karena adanya tumpang tindih kortikal halus
dari leher femoralis lateral dan korteks kepala membentuk segitiga opacity
(panah). (b) Radiografi anteroposterior pinggul pada wanita berusia 66 tahun
yang mengalami jatuh menunjukkan fraktur yang terkena varus, yang dapat
dibedakan dari varian yang terkena dampak valgus yang lebih umum
berdasarkan adanya opasitas segitiga yang mewakili kortikal medial. tumpang
tindih (panah kecil), bersama dengan fraktur kortikal lateral yang bergeser
(panah besar). (c) Citra CT koronal pinggul pada wanita berusia 68 tahun
menunjukkan fraktur yang terkena varus dengan tumpang tindih kortikal medial
(opasitas segitiga [panah kecil]), serta tepi kortikal yang menonjol dan menonjol
ke bawah, sebuah temuan yang sering keliru untuk osteofit (kelainan bentuk kap
jamur) (panah besar).

Cedera stres dapat diklasifikasikan lebih lanjut sesuai dengan sistem yang
diusulkan oleh Fullerton dan Snowdy 46
sebagai tipe kompresi, tipe tegangan,

19
dan fraktur terlantar. Fraktur stres tipe kompresi terjadi pada aspek inferomedial
leher femur, biasanya di dekat antarmuka kortikal distal dengan trabekula tekan
primer, sedangkan fraktur stres tipe tegangan terjadi pada aspek superolateral
dari leher femur, tegak lurus dengan trabekula tarik. fraktur berorientasi sekitar
45 ° ke sumbu bantalan beban bersih dari femur proksimal.45 Fraktur stres tipe
kompresi lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda dan lebih sering dapat
diobati secara konservatif karena kecenderungan mereka untuk mengurangi diri
sendiri dengan bantalan beban normal, sedangkan fraktur tipe tegangan lebih
sering terjadi pada orang tua, adalah fraktur tipe insufisiensi, dan dianggap lebih
mungkin untuk menggantikan dengan kegagalan akhirnya, sehingga
membutuhkan stabilisasi bedah dini dengan cara fiksasi internal (Gambar 16).45
Deteksi pencitraan dini sangat penting untuk memungkinkan intervensi yang
tepat sebelum pengembangan pelebaran garis fraktur atau perpindahan yang jelas,
sehingga mencegah gejala sisa seperti nonunion dan osteonekrosis.45 Fraktur
displaced membutuhkan perawatan segera dan diperlakukan sama dengan fraktur
leher femur traumatis, seperti yang dijelaskan sebelumnya.45,47

Pada radiografi, fraktur stres dini paling sering tersamar atau

menunjukkan penebalan kortikal yang halus, reaksi periosteal, atau sklerosis
endosteal, yang dapat mengakibatkan underestimasi keparahan lesi.48 Pencitraan
MR adalah modalitas pencitraan yang paling sensitif dan akurat untuk
mendeteksi dan menilai cedera stres dan sebagian besar telah menggantikan
skintigrafi tulang.dalam evaluasi cedera okultisme radiografi.48 Cedera stres
menunjukkan spektrum temuan pencitraan yang berkorelasi dengan peningkatan
keparahan cedera, dengan perubahan stres tingkat awal atau rendah yang
bermanifestasi sebagai area yang mencolok dari periosteal atau edema
hiperintens subkortikal pada gambar T2-weighted atau STIR yang jenuh lemak.49
Garis fraktur kortikal hipointens T1 yang ditumpangkan menunjukkan bentuk
paling parah dari cedera stres nondisplaced dan harus diperlakukan sama dengan
cedera non-displaced. fraktur stres radiografi, dengan pembatasan aktivitas ketat
yang sesuai atau intervensi bedah yang sesuai secara klinis (Gambar 17).49

20
Gambar 9. Fraktur leher femur kiri pada pria berusia 70 tahun yang mengalami
jatuh. (a) Pada radiografi anteroposterior, fraktur secara radiografik tersembunyi;
tidak ada bukti yang jelas tentang garis fraktur kortikal dan tidak ada
karakteristik tumpang tindih kortikal, seperti yang terlihat pada fraktur impaksi.
(b) Gambar koronal T1-weighted dari studi pencitraan MR pinggul singkat yang
dilakukan di unit gawat darurat menunjukkan garis fraktur hipointens (panah)
yang ditumpangkan pada area edema hipointens yang lebih luas dan meluas dari
korteks leher femur superolateral hingga dekat penopang kompresi medial.

21
Gambar 10. Fraktur leher femur derajat 3 pada pria berusia 58 tahun. ( Sebuah)
Anteroposterior radiografi pinggul kiri menunjukkan garis fraktur (panah)
berorientasi kira-kira mendekati 70 ° ke bidang horizontal. Pasien menjalani
pinggul dinamis fiksasi sekrup. (b) Radiografi anteroposterior menunjukkan
tempat perangkat kerasment. Meskipun di bawah akan fiksasi sekrup, namun,
pasien mengembangkan AVN dan kemudian membutuhkan THA.

2.3 Fraktur Ekstracapsular

Fraktur intertrohanteric merupakan patah tulang yang paling sering terjadi

pada orang tua, dengan prevalensi tahunan dan tingkat keparahan patah tulang
intertrochanteric relatif terhadap parah tulang serviks yang meningkat secara
progresif pada wanita yang berusia lebih dari 60 tahun. Peningkatan prevalensi ini
diperkirakan berkorelasi dengan memburuknya osteoporosis serta penurunan
mobilitas rata-rata dan ketidakmampuan mekanis untuk berhasil menghentikan
kejadian jatuh pada orang tua. Fraktur intertrochanteric, seperti mayoritas fraktur
pinggul pada orang tua, paling sering terjadi setelah jatuh lateral dengan dampak
pada trokanter mayor. Dengan risiko fraktur intertrochanteric secara keseluruhan,
keparahan, dan prevalensi morfologi fraktur tidak stabil yang berkorelasi dengan

22
keparahan osteoporosis trokanterik. Meskipun arah tekanan atau tumbukan telah
terbukti mempengaruhi risiko keseluruhan dari patah tulang pinggul, tidak ada
korelasi yang jelas antara arah tumbukan dan lokasi atau morfologi patah tulang.

Fraktur intertrochanteric bersifat ekstrakapsular dan memiliki suplai darah

tulang yang jauh lebih kuat, dan oleh karena itu kemungkinannya jauh lebih kecil
untuk mengakibatkan komplikasi kronis seperti AVN atau non-union. Dengan
demikian, perhatian utama dari perawatan yang tidak adekuat dari patah tulang
trokanterik berhubungan dengan resiko ketidakstabilan akut dan kemungkinan
malunion kronis dengan deformitas postinjury. Mayoritas literature ortopedi
berfokus pada perawatan dari patah tulang intertrochanteric lengkap, meskipun
kami juga membahas tidak lengkap patah tulang pada artikel ini.

Beberapa system klasifikasi untuk fraktur intertrochanteric telah diusulkan,

tetapi tidak ada yang menunjukkan reproduktifitas yang cukup untuk menjamin
adopsi luas. Satu system yang diusulkan oleh Evans dan yang dimodifikasi oleh
Jensen kadang-kadang digunakan dalam komunitas ortopedi, karena
kesederhanaannya yang relative dan penekanannya pada prediksi risiko
ketidakstabilan fraktur pascakeduksi.

Menurut system Evans-Jensen, fraktur miring dua bagian yang memanjang

dari trokanter mayor ke minor diklasifikasikan sebagai tipe 1 atau 2, tergantung
pada tidak adanya (tipe 1) atau adanya (tipe 2) perpindahan reduksi yang memadai

23
dan stabilitas postreduksi yang baik, karena gaya medialisasi dari otot oadduktor
yang kuat cenderung menjaga fragmen fraktur proksimal dan distal dalam aposisi
dekat. Fraktur tipe 3 dan 4 adalah fraktur kominutatif dengan tiga bagian fraktur
primer, dengan kominusi korteks posterolateral (tipe 3) atau posteromedial (tipe
4). Fraktur ini sering menunjukkan kesejajaran postreduksi yang buruk dan tidak
stabil. Fraktur tipe 5 adalah cedera dengan empat bagian atau lebih, dengan
kominusi korteks posteromedial dan posterolateral mengakibatkan reduksi yang
buruk dan ketidakstabilan yang parah. Fraktur miring terbalik adalah subtype
langka dimana garis fraktur primer meluas dari korteks peritrokanterik medial kea
rah inferolateral ke daerah subtrochanteric. Fraktur ini sangat tidak stabil, karena
otot adductor yang kuat cenderung memperburuk perpindahan medial dari
fragmen fraktur inferior, kemudian meningkatkan perpindahan proksimalnya pada
pembebanan aksial. Tujuan pengobatan untuk patah tulang pinggul
intertrochanteric adalah untuk mengembalikan mobilitas dan memungkinkan
bantalan beban sejak dini. Sebagian besar patah tulang pinggul intertrochanteric
terjadi pada orang tua, dan ada bukti yang baik bahwa intervensi bedah dini dan
bantalan beban meningkatkan hasil pasien dan menurunkan angka kematian.
Standar praktiknya adalah melakukan fiksasi bedah pada hamper semua fraktur
intertrochanteric pada mendiskualifikasi komorbiditas medis atau imobilitas dasar.
Metode fiksasi kontroversial, dengan dua pilihan pengobatan utama yaitu (a)
lateral plate and screw fixation dan (b) intramedularry nail fixation. Tidak ada
kesepakatan yang jelas mengenai implant mana yang optimal untuk mengobati
pola fraktur sederhana, meskipun cedera ini umumnya menunjukkan respon yang
sangat baik dan tingkat komplikasi yang rendah dengan pengobatan diatas.

24
 Fraktur intertrochanteric inkomplit paling sering melibatkan trokanter
mayor, tapi tidak meluas ke korteks femoralis medial. Diagnosis pencitraan awal
dan klasifikasi patah tulang intertrochanteric bisa menjadi masalah jika patah
tulang tidak lengkap atau tidak bergeser, meskipun bagian trokanterik yang lebih
besar sering terdeteksi, luas distal dari garis fraktur sering diremehkan pada
radiografi awal. Klasifikasi awal yang akurat sangat penting, karena fraktur
trokanterik mayor yang jarang diisolasi dapat diobati secara konservatif, tetapi
fraktur intertrokanterik yang tidak lengkap paling sering diobati dengan fiksasi
bedah, mirip dengan fraktur intertrochanteric lainnya. MRI lebih akurat daripada
CT atau bone scintigraphy dalam mendeteksi keterlibatan fraktur greater trokanter
yang memiliki ekstensi ke intertrochanteric atau cervical dan harus dilakukan
secara rutin pada pasien berisiko tinggi atau osteoporotic untuk membantu
mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami ekstensi atau perpindahan
fraktur. Fraktur intertrochanteric nondisplaced atau parsial sering distabilkan
dengan pembedahan untuk mencegah propagasi dan penyelesaian, perpindahan,
atau cedera lain yang mungkin memerlukan pendekatan bedah yang lebih invasif.

Pada akhirnya, fraktur trokanter kecil pada orang dewasa harus dianggap
patognomik untuk infiltrasi tumor, karena jarangnya avulse traumatis pada
populasi ini dibandingkan dengan anak-anak. Cedera ini biasanya dapat dideteksi
pada radiografi anteroposterios dan lateral, meskipun adanya fraktur terisolasi

25
harus segera dilakukan pencitraan untuk penyakit metastasis, termasuk MRI
pinggu dan pencitraan seluruh tubuh untuk penentuan stadium.

Fraktur Subtrochanteric merupakan daerah yang terkena tekanan

biomekanik yang sangat tinggi selama bantalan beban normal dan ambulasi.
Tekanan mekanis yang relative tinggi ini, ditambah dengan tarikan otot yang
menempel pada fragmen proksimal, membuat patah tulang subtrochanteric sangat
menantang untuk diobati, dan patah tulang ini memiliki tingkat komplikasi yang
lebih tinggi seperti kegagal non-union dan implant. Cedera ini dapat
dikelompokkan secara epidemiologis menjadi tiga populasi yang berbeda: (a)
Pasien umumnya lebih muda dari usia 50 tahun dengan trauma energy tinggi yang
mengakibatkan fraktur kominutif, (b) Pasien lanjut usia dengan kemungkinan
osteoporosis awal dengan trauma energy rendah seperti jatuh dari ketinggian,
mengakibatkan patah tulang spiral yang lebih sedikit, dan (c) Pasien dengan
komorbiditas medis atau yang sedang menerima perawatan farmakologis seperti
terapi bifosfonat jangka panjang (>5 tahun), yang mengakibatkan kerusakan
remodelling tulang yang menyebabkan perkembangan fraktur stress atraumatik
atau perkembangan traumatis minimal. Penyebab cedera ini sering dapat
dibedakan dengan mengetahui mekanisme cedera yang mendasari dan ciri khas
radiografi, meskipun spesifisitas temuan pencitraan ini belum ditetapkan secara
pasti.

Seperti pada patah tulang pinggul lainnya, tujuan pengobatan adalah untuk
mengembalikan mobilitas dan memungkinkan bantalan berat badan dini.
Pengobatan patah tulang subtrochanteric dibuat jauh lebih sulit dengan tuntutan
mekanis yang tinggi dari tulang paha proksimal dan tarikan kelompok otot utama
yang masuk ke proksimal fragmen. Perpindahan khas termasuk fleksi (tarikan otot
iliopsoas), abduksi (tarikan gluteus medius dan otot minimus), dan rotasi eksternal
(tarikan priformis dan otot rotator eksternal pendek). Untuk mencapai stabilitas
yang memadai, intramedullary screw paling sering digunakan. Reduksi bisa jadi
sulit, dan pendekatan terbuka dengan reduksi langsung seringkali diperlukan.

Meskipun tidak ada skema klasifikasi yang diterima secara universal,

system yang dijelaskan oleh Russell dan Taylor sering digunakan dalam

26
komunitas ortopedi, karena kesederhanaannya dan penekanannya pada panduan
perawatan dan perencanaan bedah. Sistem Russell-Taylor membagi
subtrochanteric fraktur menjadi dua tipe utama berdasarkan tidak adanya (tipe 1)
atau adanya (tipe 2) ekstensi fossa piriformis, dengan tipe 2 menunjukkan ekstensi
intertrochanteric. Selanjutnya, masing-masing dari dua jenis utama ini mencakup
dua subtype berdasarkan tidak adanya atau adanya dari fragmen fraktur kortikal
femoralis trokanter-posteromedial yang lebih rendah. Sistem Russel-Taylor juga
mengakui kecenderungan kea rah itu, gangguan fraktur dan angulasi karena
insersi otot yang relative tidak terlawan pada masing-masing fragmen fraktur.
Integritas fossa priformis dan korteks posteromedial femur penting untuk
menentukan pendekatan bedah dan pilihan implan.

Identifikasi dari fraktur subtrochanteric atipikal penting dilakukan. Cedera

ini seringkali berupa fraktur transversal atau short oblique sederhana. Pemeriksaan
radiograf yang cermat dapat menunjukkan penebalan korteks femoralis lateral
atau adanya “paruh” di mana fraktur telah menyebar. Meskipun pengobatan awal
serupa dengan patah tulang subtrochanteric lainnya. Prognosis dan
penatalaksanaan jangka panjang bervariasi. Sebagian besar patah tulang
subtrochanteric sembuh, sedangkan tingkat kegagalan pada patah tulang atipikal
kemungkinan jauh lebih tinggi. Dalam satu seri baru-baru ini, 46% pasien dengan
fraktur atipikal menunjukkan penyembuhan fraktur yang buruk yang memerlukan
prosedur berulang, dibandingkan dengan kurang dari 1% pada populasi tradisional.
Ketika fraktur femur atipikal dikaitkan dengan penggunaan bifosfonat, bifosfonat

27
biasanya dihentikan dan pengobatan alternative untuk osteoporosis seperti
teriparatide dapat dipertimbangkan.

Penting untuk mengidentifikasi pasien dengan fraktur stress femoralis

nondisplaced, karena berisiko mengembangkan femoralis atipikal fraktur
subtrochanteric. Radiografi akan menunjukkan tanda-tanda penebalan kortikal
lateral (paruh). Edema fokal sumsum, endosteal, atau periosteal dapat terlihat pada
pencitraan MRI. Lokasi fraktur subtrochanteric juga telah terbukti berkorelasi
dengan kebutuhan utama untuk fiksasi bedah, meskipun literature tidak dapat
disimpulkan. Surveilans klinis dan pencitraan yang ketat selama uji coba terapi
konservatif dapat digunakan pada pasien dengan gejala minimal, meskipun fiksasi
profilaksis fraktur tidak lengkap paling sering digunakan karena tingkat kegagalan
terapi konservatif yang tinggi.

Jika dicurigai fraktur atipikal, radiografi femur kontralateral harus diambil

dan diinspeksi secara hati-hati untuk mencari lesi yang tersembunyi. Meskipun
bukti terbatas, beberapa pasien yang dating dengan fraktur femur subtrochanteric
atipikal displaced juga memiliki fraktur stress nondisplaced di femur kontralateral.
Fiksasi profilaksis sering direkomendasikan untuk mencegah penyebaran dan
perpindahan fraktur.

28
 BAB III

KESIMPULAN

Fraktur femur proksimal dewasa dapat dikategorikan dengan cara yang

menonjolkan fitur morfologi, protokol pencitraan, dan manajemen bedah,

memungkinkan ahli radiologi untuk memandu manajemen klinis yang tepat.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Zuckerman JD. Fraktur pinggul. NEngl J Med 199; 334 (23): 1519-1525.
2. GrigoryanKV, JavedanH, Rudolph JL. Model perawatan ortogeriatrik dan
hasil pada pasien patah tulang pinggul: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. J Orthop Trauma 2014; 28 (3): e49 – E55.
3. NordinM, Frankel VH. Biomekanik dasar sistem muskuloskeletal.3rded.
Philadelphia, Pa: LippincottWilliams & Wilkins, 2001; 202–221.
4. Hammer A. Paradoks teori Wolff. Ir J Med Sci 2014 Jan 29. [Epub sebelum
dicetak]
5. Lotz JC, Cheal EJ, Hayes WC. Distribusi stres dalam femur proksimal
selama gaya berjalan dan jatuh: implikasi untuk fraktur osteoporosis.
Osteoporos Int 1995; 5 (4): 252-261.
6. Griffin JB. The calcar femorale didefinisikan ulang. ClinOrthopRelat Res
1982; (164): 211–214.
7. Garden R. Fiksasi sudut rendah pada fraktur leher femur. J Bone Joint Surg
Br 1961; 43-B (4): 647–663.
8. Qian JG, Lagu YW, Tang X, Zhang S.Pemeriksaan struktur leher femur
menggunakan model elemen hingga dan kepadatan mineral tulang
menggunakandual-energyX-rayabsorptiometry.Clin
Biomech (Bristol, Avon) 2009; 24 (1): 47–52.
9. CrockHV.Anatlas suplai arteri dari kepala dan leher darifemur
inman.ClinOrthopRelatRes1980; (152): 17–27.
10. Chung SM. Pasokan arteri dari ujung proksimal berkembang dari tulang
paha manusia. J Bone Joint SurgAm1976; 58 (7): 961–970.
11. Trueta J, HarrisonMH. Anatomi vaskular normal kaput femoralis pada pria
dewasa. J Bone Joint Surg Br 1953; 35- B (3): 442–461.
12. Claffey TJ. Nekrosis avaskular kepala femoralis: studi anatomis. J Bone
Joint Surg Br 1960; 42-B: 802–809.
13. Damany DS, Parker MJ, Chojnowski A. Complications after intracapsular
hip fractures in young adults: a meta analysis of 18 published studies
involving 564 fractures. Injury 2005;36(1):131–141.
14. Ross JR, Gardner MJ. Femoral head fractures. Curr Rev Musculoskelet
Med 2012;5(3):199–205.
15. Pipkin G. Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip. J Bone
Joint Surg Am 1957;39-A(5):1027–1042,passim.
16. Kain MSH, Tornetta P III. Hip dislocations and fractures of the femoral
head. In: Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta P III, eds.
Rockwood and Green’s fractures in adults. 7th ed. Philadelphia, Pa:
Lippincott Wil liams & Wilkins, 2010; 1524–1560.
17. Brooks RA, Ribbans WJ. Diagnosis and imaging studies of traumatic hip
dislocations in the adult. Clin Orthop Relat Res 2000;(377):15–23.

30
18. Davis JB. Simultaneous femoral head fracture and traumatic hip dislocation.
Am J Surg 1950;80(7):893–895.
19. Brumback RJ, Kenzora JE, Levitt LE, Burgess AR, Poka A. Fractures of
the femoral head. Hip 1987:181–206.
20. Asghar FA, Karunakar MA. Femoral head fractures: diag nosis,
management, and complications. Orthop Clin North Am 2004;35(4):463–
472.
21. Chen ZW, Lin B, Zhai WL, et al. Conservative versus surgical
management of Pipkin type I fractures associated with posterior dislocation
of the hip: a randomised controlled trial.Int Orthop 2011;35(7):1077–1081.
22. Sahin V, Karakaş ES, Aksu S, Atlihan D, Turk CY, Halici M. Traumatic
dislocation and fracture-dislocation of the hip: a long-term follow-up study.
J Trauma 2003;54(3): 520–529.
23. Rupp JD, Schneider LW. Injuries to the hip joint in frontal motor-vehicle
crashes: biomechanical and real-world perspectives. Orthop Clin North Am
2004;35(4):493–504, vii.
24. Schatzker J. Fractures of the femur. In: Schatzker J, Tile M, eds. The
rationale of operative fracture care. 3rd ed. New York, NY: Springer, 2005;
385–408.
25. Tehranzadeh J, Vanarthos W, Pais MJ. Osteochondral impaction of the
femoral head associated with hip dislocation: CT study in 35 patients. AJR
Am J Roentgenol 1990;155(5):1049–1052.
26. Yamamoto T. Subchondral insufficiency fractures of the femoral head. Clin
Orthop Surg 2012;4(3):173–180.
27. 0. Shah AK, Eissler J, Radomisli T. Algorithms for the treatment of
femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res 2002;(399):28–34.
28. Swiontkowski MF, Winquist RA, Hansen ST Jr. Fractures of the femoral
neck in patients between the ages of twelve and forty-nine years. J Bone
Joint Surg Am 1984;66(6): 837–846.
29. Parkkari J, Kannus P, Palvanen M, et al. Majority of hip fractures occur as
a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a
prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients.
Calcif Tissue Int 1999;65(3):183–187.
30. Bartonícek J. Pauwels’ classification of femoral neck fractures: correct
interpretation of the original. J Orthop Trauma 2001;15(5):358–360.
31. Liporace F, Gaines R, Collinge C, Haidukewych GJ. Results of internal
fixation of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures. J Bone Joint
Surg Am 2008;90(8):1654–1659.
32. van Embden D, Roukema GR, Rhemrev SJ, Genelin F, Meylaerts SA. The
Pauwels classification for intracapsular hip fractures: is it reliable? Injury
2011;42(11):1238–1240.

31
33. Damany DS, Parker MJ. Varus impacted intracapsular hip fractures. Injury
2005;36(5):627–629.
34. Ashman CJ, Yu JS. Hip and femoral shaft. In: Rogers LF, ed. Radiology of
skeletal trauma. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 2002.
35. Kirby MW, Spritzer C. Radiographic detection of hip and pelvic fractures
in the emergency department. AJR Am J Roentgenol 2010;194(4):1054–
1060.
36. Khurana B, Okanobo H, Ossiani M, Ledbetter S, Al Dulaimy K, Sodickson
A. Abbreviated MRI for patients presenting to the emergency department
with hip pain. AJR Am J Roent genol 2012;198(6):W581–W588.
37. Chen WC, Yu SW, Tseng IC, Su JY, Tu YK, Chen WJ. Treatment of
undisplaced femoral neck fractures in the elderly. J Trauma
2005;58(5):1035–1039; discussion 1039.
38. Chandler HP, Reineck FT, Wixson RL, McCarthy JC. Total hip
replacement in patients younger than thirty years old: a five-year follow-up
study. J Bone Joint Surg Am 1981;63(9):1426–1434.
39. Heetveld MJ, Raaymakers EL, Luitse JS, Nijhof M, Gouma DJ. Femoral
neck fractures: can physiologic status deter mine treatment choice? Clin
Orthop Relat Res 2007;461: 203–212.
40. Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, Söderqvist A, Törnkvist H. Internal
fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck
fractures in the elderly: a randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br
2003;85(3):380–388.
41. Mallick A, Parker MJ. Basal fractures of the femoral neck: intra- or extra-
capsular. Injury 2004;35(10):989–993.
42. Egol KA, Koval KJ, Kummer F, Frankel VH. Stress fractures of the
femoral neck. Clin Orthop Relat Res 1998;(348):72–78.
43. Fullerton LR Jr, Snowdy HA. Femoral neck stress fractures. Am J Sports
Med 1988;16(4):365–377.
44. Weinlein JC. Fractures and dislocations of the hip. In: Canale ST, Beaty JH,
eds. Campbell’s operative orthopaedics. 12th ed. Philadelphia, Pa: Mosby,
2012; 2725–2777.
45. Deutsch AL, Coel MN, Mink JH. Imaging of stress injuries to bone:
radiography, scintigraphy, and MR imaging. Clin Sports Med
1997;16(2):275–290.
46. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, Dillingham MS. Tibial stress
reaction in runners: correlation of clinical symp toms and scintigraphy
with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med
1995;23(4):472–481.
47. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Järvinen M.
Nationwide decline in incidence of hip fracture. J Bone Miner Res
2006;21(12):1836–1838.

32
48. Zain Elabdien BS, Olerud S, Karlström G. The influence of age on the
morphology of trochanteric fracture. Arch Orthop Trauma Surg
1984;103(3):156–161.
49. Greenspan SL, Myers ER, Maitland LA, Kido TH, Krasnow MB, Hayes
WC. Trochanteric bone mineral density is as sociated with type of hip
fracture in the elderly. J Bone Miner Res 1994;9(12):1889–1894.
50. Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop Relat
Res 1980;(146):53–61.
51. van Embden D, Rhemrev SJ, Meylaerts SA, Roukema GR. The comparison
of two classifications for trochanteric femur fractures: the AO/ASIF
classification and the Jensen classification. Injury 2010;41(4):377–381.
52. Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone
Joint Surg Br 1949;31B(2):190–203.
53. Jensen JS. Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand
1980;51(5):803–810.
54. Gdalevich M, Cohen D, Yosef D, Tauber C. Morbidity and mortality after
hip fracture: the impact of operative delay. Arch Orthop Trauma Surg
2004;124(5):334–340.
55. McGuire KJ, Bernstein J, Polsky D, Silber JH. The 2004 Marshall Urist
award: delays until surgery after hip fracture increases mortality. Clin
Orthop Relat Res 2004;(428):294– 301.
56. Forte ML, Virnig BA, Kane RL, et al. Geographic variation in device use
for intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am 2008;90(4):691–
699.
57. Anglen JO, Weinstein JN; American Board of Orthopaedic Surgery
Research Committee. Nail or plate fixation of intertro chanteric hip
fractures: changing pattern of practice—a review of the American Board of
Orthopaedic Surgery Database. J Bone Joint Surg Am 2008;90(4):700–707.
58. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM. Prospective
randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw
and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J Orthop Trauma
2001;15(6):394–400.
59. Bhandari M, Schemitsch E, Jönsson A, Zlowodzki M, Haid ukewych GJ.
Gamma nails revisited: gamma nails versus compression hip screws in the
management of intertrochanteric fractures of the hip—a meta-analysis. J
Orthop Trauma 2009;23(6):460–464.
60. Schultz E, Miller TT, Boruchov SD, Schmell EB, Toledano B. Incomplete
intertrochanteric fractures: imaging features and clinical management.
Radiology 1999;211(1): 237–240.
61. Reiter M, O’Brien SD, Bui-Mansfield LT, Alderete J. Greatertrochanteric
fracture with occult intertrochanteric extension. Emerg Radiol
2013;20(5):469–472.

33
62. Lee KH, Kim HM, Kim YS, et al. Isolated fractures of the greater
trochanter with occult intertrochanteric extension. Arch Orthop Trauma
Surg 2010;130(10):1275–1280.
63. Feldman F Sr, Staron RB. MRI of seemingly isolated greater trochanteric
fractures. AJR Am J Roentgenol 2004;183(2):323–329.
64. James SL, Davies AM. Atraumatic avulsion of the lesser trochanter as an
indicator of tumour infiltration. Eur Radiol 2006;16(2):512–514.
65. Bedi A, Toan Le T. Subtrochanteric femur fractures. Orthop Clin North
Am 2004;35(4):473–483.
66. Loizou CL, McNamara I, Ahmed K, Pryor GA, Parker MJ. Classification
of subtrochanteric femoral fractures. Injury 2010;41(7):739–745.
67. Unnanuntana A, Saleh A, Mensah KA, Kleimeyer JP, Lane JM. Atypical
femoral fractures: what do we know about them? AAOS Exhibit Selection.
J Bone Joint Surg Am 2013;95(2):e8 1–13.
68. Weil YA, Rivkin G, Safran O, Liebergall M, Foldes AJ. The outcome of
surgically treated femur fractures associated with long-term bisphosphonate
use. J Trauma 2011;71(1):186– 190.
69. Chiang CY, Zebaze RM, Ghasem-Zadeh A, Iuliano-Burns S, Hardidge A,
Seeman E. Teriparatide improves bone quality and healing of atypical
femoral fractures associated with bisphosphonate therapy. Bone
2013;52(1):360–365.
70. Lee YK, Ha YC, Kang BJ, Chang JS, Koo KH. Predicting need for fixation
of atypical femoral fracture. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(7):2742–
2745.
71. Weaver MJ, Miller MA, Vrahas MS. The orthopaedic implications of
diphosphonate therapy. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(6):367–374.

34
35