FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2021

1. Universitas : Universitas Malahayati

2. NIM : 0210091190116360374
3. Nama Lengkap : NOFRAN FIRNANDO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MARGOTANI Tanggal Lahir : 07-11-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Malahayati

a. Lulus bulan Januari Tahun 2017

7. Email : firnandonofran@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : OGAN KOMERING ILIR

b. Kecamatan : MESUJI Kelurahan/Desa : KAMPUNG BARU
c. Jalan atau RT/RW : JALAN RAYA KAMPUNG.IX RT.002

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)

Usulan tempat ujian BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2019 (48)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA