FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2021

1. Universitas : Universitas Malahayati

NIM : 021 0091 1901 1 6360374
\). Nama Lengkap : NOFRAN FIRNANDO
Nama sudah sesuai dengan ljazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti,go.id/mahasiswa)
4, Jonis Kelamin :Laki-laki
Kota tempat lahir : MARGOTANI Tanggal Lahir ; 07-11-1993
6, Peneiidikan Sarjaha di Univ€rsitas Malahayati

a, kulus bulan Jsnuari Tahun 2017

7. Email : f irnandonolran@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupalen/Kota : OGAN KOMERING lLlR

b, Kecamatan : MESUJI MAKMUR KelurahanlDesa ; KAMPUNG BARU
c. Jalan atau RT/RW : KAMPUNG BARU KAI\,IPUNG lV RT.002

9. Pilihan ujian

A. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)

Usulan tempat ujian BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2019 (48)

10. Memilih ujian di hari firinggu karena saya berkeyakinan Advent

A. CBT : Tidak

b. OSCE : Tidak
Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh dala-data yang saya isikan adalah benar.

Kota 6ANDL rAofiS tanggal ?9 JeouQri Aoal

lt,

landa tangan
,W
NoFP+N FlENANoo

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN COHETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA