MOHON DIISI YANG WARNA BIRU SAJA SESUAI

POSYANDU MASING2 DESA, DIISI DENGAN DATA

BULAN INI SAJA, YANG MASUK PWS KIA (WARNA LAPORAN IBU UPTD PUSKESMAS BINANGUN
HIJAU) ADA TAMBAHAN BULAN LALU DAN DESA ....KEMOJING....BULAN ..jSPTEMBER TAHUN 2021 JUMLAH SELURUH BAYI (0-11 ) BL RESTING 0
KUMULATIF BULAN LALU, BIAR BISA LINK KE PWS JUMLAH BALITA 12-59 BULAN RESTING : 2
(PWS LANGSUNG TINGGAL PRINT)
KUNJUNGAN IBU HAMIL JUMLAH DETEKSI RESTI RUJUK KASUS RESTI STATUS TT TABLET TAMBAH DARAH

JUMLAH BUMIL RESTING BARU

JML BUMIL RESTING SELURUH

JUMLAH BUMIL 4T BARU

JML BUMIL PINDAH

MATERNAL
K1 K2 K3 K4 K5 K6 BUMIL NAKES MASYARAKAT
(BUMIL/BULIN/BUFAS)
NEO NATAL TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 Fe 1 Fe 3

POSYANDU
KUM KUM HML TDK HML TDK HML TDK HML TDK HML TDK UMUM BPJS
JML JML JML JML BU KUMUL ULATI ULATI
KUMULA BULAN INI KUMULA BULAN INI KUMULA BULAN INI KUMU BULAN INI KUMU
LA ATIF BL F BL F BL
BULAN TIF TIF TIF BULAN LATIF BULAN LATIF UMUM BPJS
BULAN
UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS UMUM BPJS N LALU UMUM BPJS JML LALU LALU LALU JML UMUM BPJS JML JML UMUM BPJS JML
LALU BULAN BULAN BULA LALU BULA
LALU LAL BULAN BULA UMU BULA UMU
UMUM BPJS INI INI BPJS JML N INI BPJS JML N INI
U LALU UMUM BPJS N M N M
HML HML HML HML HML
LALU LALU
JML JML
Usaha tama 1 0 2 0 1 1 3 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 3 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

Usaha tama 2 0 0 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0

Usaha tama 3 0 0 0 1 1 1 0 0 0 2 1 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 4 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

Usaha tama 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Usaha tama 5 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 1 1 2 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

DESA 0 2 1 4 5 7 1 0 1 4 1 5 1 0 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 8 5 13 2 2 5 0 0 0 1 1 2 2 0 0 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 3 4 1 0 1

fe 3 nihil

JUMLAH PERSALINAN
KELAHIRAN KELAHIRAN HIDUP CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
BULAN INI

PERSALINAN KUMULATIF BULAN INI

UMUM BPJS UMUM BPJS OBSTETRI (BUMIL/BULIN/BUFAS NEO NATAL KF 4

KF 1 KF 2 KF 3

P0SYANDU TOT BULAN INI BULAN INI BULAN INI

KUMULATIF BULAN LALU

BULAN KUM KUM

JML AL
LALU KUM KUM
PERSALINA KEL L P JML KUMULA KUMULA ULAT ULATI
N BL INI AHI ULATI ULATI
JML TIF BL TIF BL IF BL F BL
JML RAN BULAN BULAN F BL BULAN F BL
RS PUSK BPS JML UMUM RS PUSK BPS JML BPJS HIDUP MATI UMU HIDUP MATI
BPJS LALU LALU LALU LALU LALU LALU LALU
M LALU LALU
BULAN BULAN BULA BULA
UMU BULA BULA
LALU UMUM BPJS JML INI N M BPJS JML UMUM BPJS JML UMUM BPJS JML UMUM BPJS JML N UMUM BPJS JML
N INI N INI
LALU LALU

Usaha tama 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1

Usaha tama 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1

Usaha tama 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2

Usaha tama 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1

Usaha tama 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 4

DESA 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 3 0 3 0 0 6 3 9 9
 KUNJUNGAN NEONATAL DAN KEMATIAN BALITA DESA :KEMOJING

BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2021

KUM KN 1 ( 6 JAM – 2 HARI ) KN 2 ( 3-7 HARI ) KN 3 ( 8-28 HARI ) KEMATIAN BALITA
ULAT KUMUL KUMUL KUMUL
POSYAND IF BL TOTAL ATIF BL
U BULAN
UMUM BPJS
KN1
UMUM BPJS TOTAL BULAN ATIF BL UMUM BPJS TOTAL ATIF BL UMUM BPJS
LALU LALU LALU LALU LALU
KN2 BL KN3 BL LALU
BULAN INI INI
BUL RS PUSK BPS RS PUSK BPS INI BULAN RS PUSK BPS RS PUSK BPS BULAN RS PUSK BPS RS PUSK BPS BULAN 1-7 hr 8-29 hr 1-12bln 1-7 hr 8-29 hr 1-12bln
AN INI LALU INI
Usaha 0 LALU
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
tama 1 0
Usaha 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
tama 2 1
Usaha
tama 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Usaha
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
tama 4 0
Usaha 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tama 5 0
DESA 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
 DATA ABORTUS DAN KEMATIAN IBU DESA :KEMOJING
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021

JUMLAH ABORTUS JUMLAH KEMATIAN IBU

POSYAND
UMUM BPJS UMUM BPJS
U
RS PUSK BPS RS PUSK BPS RS PUSK BPS RS PUSK BPS TOTAL
Usaha
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tama 1 0
Usaha
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tama 2 0
 RINCIAN DATA ABORTUS
TEMPA PENOL
TGL IDENTITAS DAN KEADAAN IBU
T ONG
ABORTU PENY ABORT ABORT JENIS
S IBU US US UMUM/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT UMUR PERSA
UMUR PENDID PEKER KEK/TD ANEMI/ HAMIL ANC<4 BPJS
KEHAMI LINAN
IBU IKAN JAAN K TDK SELAM KE X/>4X
LAN A
HAMIL

1 NIHIL

2
 RINCIAN DATA KEMATIAN MATERNAL
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021

DUGAAN SEBAB
TGL IDENTITAS DAN KEADAAN IBU KEMATIAN
PENOLONG JENIS RS /
TEMPAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT
MENINGGAL
PENY IBU PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN PUSK
UMUR
UMUR IBU PENDIDIKAN PEKERJAAN KEHAMILAN K EK /TDK ANEMI/TDK HAMIL KE ANC<4X/>4X UTAMA PENYERTA
SELAMA
HAMIL

1. ZONK
 ANC TERPADU BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021

PENCEGAHAN PENYAKIT HIV DARI IBU KE ANAK( PPIA )

HB (1) (HB2) KEK PROTEIN GULA DARAH

DIPERIKSA ANEMIA ANEMIA DIPERIKSA ANEMIA ANEMIA DIPERIKSA KEK(LILA) DIPERIKSA POSITIF DIPERIKSA GD >140 IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL HIV ( + )

HB (8-11 (<8mg/dl) HB (8-11 (<8mg/dl) LILA <23,5 CM (+) g/dl DATANG DITAWARKA DITES HIV HASIL TES MENDAPAT PERSALINAN
DENGAN N TES HIV HIV (+)

Mg/dl ) Mg/dl ) HIV (+ ) ART PERVAGINA

NO POSYANDU M
1 Usaha tama 1
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
 INTEGRASI PROGRAM
AK( PPIA )

IBU HAMIL HIV ( + )

PERSALINAN

PERABDOMIN
AM ( SC )

0
 INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL

MENDAP- HASIL DIOPERIKSA HASIL TES JUMLAH

IBU HAMIL PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH IBU SUAMI/ JUMLAH
ATKAN MALARIA DAHAK TB ANKYLOSTO ANKYLOSTO DIOBATI DIPERIKSA IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL YG KELAS IBU HAMIL YG KELUARGA BIDAN YG
KELAMBU IBU HAMIL IBU HAMIL (+) MA MA ( + ) MELAKSANA HAMIL YG MENGIKUTI MELAKUKAN
DIPERIKSA MENDAPAT IBU HAMIL
DIPERIKSA OBAT ** KAN KELAS KELAS IBU YG KELAS IBU
MIKROSKOP KAN IBU HAMIL TERBENTUK HAMIL MENGIKUTI HAMIL
DAHAK HASIL TES KELAS IBU
IS/RDT (+) KINA/ACT IMS DIOBATI DIPERIKSA HASIL TES DIOBATI
IMS ( + )

HEPATITIS B HEP B ( + )

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 10 0 2
DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR LAPORAN IBU

No Indikator
1 Jumlah Penduduk
2 Bumil
3 Buku KIA

4 K1

5 K4

6 T1

7 T2

8 T3

9 T4

10 T5

11 T2+
12 FE1

13 FE3

14 Deteksi Resiko Nakes

15 Deteksi Resiko Masyarakat

16 Rujukan Kasus Risti Maternal
17 Rujukan Kasus Risti Neonatal
18 Bulin
19 PN
20 PN Di Fasyankes
21 PN DI Non Fasyankes
22 Persalinan Ditolong Non Nakes
23 Komplikasi Maternal Ditangani (PK)
24 Vit A Nifas
25 KF1
26 KF2
27 KF3
28 JMLH DESA
29 Jml Posyandu
30 Jml Poskesdes
31 Jml Desa Melaksanakan P4K
32 Total PKM
33 Jml PKM Memiliki Dokter Umum
34 Jml PKM Perawatan
35 Jml PKM Mampu PONED
36 Jml PKM Dengan Ruang Bersalin
37 Jml PKM PKRT
39 Jml PKM Mampu PP-KtP
40 Jml PKM Melaks Supervisi Fasilitatif
41 Jml RSU Pemerintah
42 Jml RSIA Pemerintah
43 Jml RSU Swasta
44 Jml RSIA Swasta
45 Jml RS Mampu PONEK
46 Jml RS MEMILIKI PPT/PKT
47 RSU Pemerintah (KB Sesuai Standar)
48 PKM (KB Sesuai Standar)
49 Pustu (KB Sesuai Standar)
50 Poskesdes (KB Sesuai Standar)
51 Jml Total Fasyankes (KB Sesuai Standar)
52 Jml Total DU
53 Jml DU di PKM
54 Jml SpOG (Obgin)
55 Jml SpA (Anak)
56 Jml SpAn (Anestesi)
57 Jml Total Bidan
58 Jml Bidan di PKM
59 Jml Bidan Di Desa (BDD)
60 Jml BDD Tinggal di Desa
61 Jml BDD Punya Bidan Kit
62 Jml Dukun
63 Jml Dukun Bermitra
64 Jumlah KEMATIAN Ibu
65 PERDRH
66 HIPERTENSI DLM KEHAMILAN
67 INFEKSI
68 GGN SISTEM PEREDARAN DARAH (JANTUNG,
69 GGN METABOLIK (DM, DLL)
70 KOMPLIKASI LAIN-LAIN
71 JML BAYI LAHIR HIDUP
72 JML BAYI LAHIR MATI
73 JML KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP
74 Diperiksa Hb
Anemia
75
(8-11
Anemiamg/dl)
76
(<8 mg/dl)
77 Diperiksa LiLA
78 KEK (LiLA < 23,5 cm)
79 Diperiksa Protein Urine
80 Protein Urine Positif (+)
81 Diperiksa Gula Darah
82 GD >140 g/dl
83 Ibu Hamil Datang dengan HIV(+)
84 Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV
85 Ibu Hamil dites HIV
86 Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)
87 Ibu Hamil Mendapat ART
88 Persalinan Pervaginam (Ibu Hamil HIV+)
89 Persalinan Perabdominam (SC) (Ibu Hamil
90 Ibu Hamil mendapatkan kelambu
91 Ibu Hamil Diperiksa Mikroskopis/RDT
92 Ibu Hamil Malaria (+)
93 Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT
94 Ibu Hamil diperiksa Dahak
95 Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)
96 Obat TB Dalam Kehamilan
97 Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma
98 Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma (+)
99 Ibu Hamil diobati Ankylostoma
100 Ibu Hamil diperiksa IMS
101 Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)
102 Ibu Hamil diobati dalam Pencegahan IMS
103 Ibu Hamil diperiksa Hepatitis B
104 Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)
105 Ibu Hamil diobati Hepatitis
106 Puskesmas yang melaksanakan kelas Ibu h
107 Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
108 Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas Ibu
109 Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kela
110 Jumlah bidan yang melakukan kelas Ibu ha
111 Jumlah PUS
112 Jumlah PUS 4T
113 KB Aktif
114 Komplikasi KB
115 Kegagalan KB
116 Drop-out KB
117 PUS 4T Ber KB
118 KB PASCA PERSALINAN
119 Pil
120 Suntik
121 AKDR
122 Implan
123 Kondom
124 MOW
125 MOP
Keterangan Indikator
Jumlah penduduk menurut proyeksi Badan Pusat Statistik (BPS)
Sasaran Ibu hamil setahun
Ibu hamil yang telah memiliki Buku KIA/sejenis.
Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal pertama kali, tanpa
mempertimbangkan usia kehamilan saat mendapat pelayanan antenatal pertama kali
(K1 Akses)

Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal sekurang-kurangnya empat kali
sesuai standar dan jadwal kunjungan (K4)
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya menjadi
T1
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya menjadi
T2
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya menjadi
T3
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya menjadi
T4
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT) status T-nya menjadi
T5.
Ibu hamil dengan status T2+, yang merupakan hasil penJumlahan dari Ibu hamil
dengan status T2, T3, T4, dan T5 (kolom 17+18+19+20)
Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak 30 tablet (Fe 1)

Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak 90 tablet (Fe 3)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tinggi pertama kali oleh tenaga
kesehatan
Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tinggi pertama kali oleh
masyarakat (kader, dukun, tokoh masyarakat, tokoh agama, dll)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas dengan risiko tinggi yang dirujuk ke .... (???)
bayi baru lahir (0-7 hari) dengan risiko tinggi yang dirujuk ke .... (???)
sasaran Ibu bersalin/nifas
Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, atau
Ibu bersalin
perawat yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan
terlatih)
kesehatan
Ibu bersalin(Poskesdes/Polindes, Puskesmas
yang persalinannya ditolong Pembantu,
oleh Puskesmas,
tenaga kesehatan Klinik,
namun Rumah
bukan di
Bersalin,pelayanan
fasilitas RS) kesehatan, misal di rumah. Data otomatis akan terisi selisih dari
Ibu
databersalin
di kolom yang persalinannya
25 dikurangi data ditolong
di kolom bukan
26 oleh tenaga kesehatan, misal oleh
dukun,
Ibu dll bersalin, atau nifas dengan komplikasi yang mendapat penanganan
hamil,
definitif
Ibu nifas yang mendapat kapsul Vitamin A dosis tinggi sesuai standar
Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pertama kali sesuai
standar
Ibu nifasdanyangjadwal kunjungan
mendapat (KF 1)nifas oleh tenaga kesehatan sekurang-kurangnya
pelayanan
2 (dua)
Ibu nifaskali sesuai
yang standarpelayanan
mendapat dan jadwal kunjungan
nifas (KF 2)kesehatan sekurang-kurangnya
oleh tenaga
3 (tiga) kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (KF 3)
Jumlah desa, kelurahan, atau yang setingkat, misal Nagari, Kampung, dll
Jumlah Posyandu
Jumlah Poskesdes/Polindes/sederajat, misal PKD (Jawa Tengah), Ponkesdes (Jawa
Timur), Poskeskam (Papua), dll
Jumlah Desa/Kelurahan yang telah melaksanakan P4K
Jumlah Puskesmas total, baik Puskesmas Perawatan maupun Puskesmas Non
Jumlah
Perawatan Puskesmas yang memiliki tenaga Dokter Umum, baik PNS, PTT, dll. Data yang
diisi adalah data Jumlah Puskesmas, bukan data Jumlah dokter umum yang ada di
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Perawatan/Dengan Tempat Tidur
Jumlah Puskesmas Perawatan Mampu PONED
Jumlah Puskesmas yang memiliki Ruang Bersalin
Jumlah Puskesmas Mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu (PKRT)
Jumlah Puskesmas Mampu Pencegahan dan Penanganan Kekerasan terhadap
Perempuan
Jumlah (PP-KtP).
Puskesmas yang telah melaksanakan kegiatan penyeliaan/supervisi fasilitatif
programRumah
Jumlah kesehatan
SakitIbu kepada
Umum Bidan
(RSU) milikdiPemerintah,
Desa baik diselenggarakan oleh
Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, TNI, atau Polri
Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Pemerintah, baik
diselenggarakan
Jumlah Rumah Sakit olehUmum
Pemerintah
(RSU) Pusat, Pemerintah
milik Swasta, Daerah, TNI, atau
baik diselenggarakan Polri
oleh
perusahaan,
Jumlah Rumah perorangan,
Sakit KhususdanIbuswasta/lainnya
dan Anak (RSKIA) milik Swasta, baik diselenggarakan
oleh perusahaan, perorangan, dan swasta/lainnya
Jumlah Rumah Sakit Mampu PONEK, baik milik Pemerintah maupun Swasta
Jumlah Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan Terpadu/Pusat Krisis Terpadu
untuk
Jumlahpenanganan
Rumah Sakitkorban
Umumkekerasan terhadapyang
(RSU) Pemerintah perempuan
mampu memberikan pelayanan
Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
Jumlah Puskesmas yang mampu memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
sesuai standar
Jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) yang mampu memberikan pelayanan Keluarga
Berencana
Jumlah (KB) sesuai standar
Poskesdes/Polindes yang mampu memberikan pelayanan Keluarga Berencana
menampilkan Jumlah
(KB) sesuai standar total fasilitas pelayanan kesehatan (RSU Pemerintah,
Puskesmas, Pustu, dan Poskesdes) yang mampu memberikan pelayanan Keluarga
Jumlah total(KB)
Berencana Dokter Umum
sesuai yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter di
standar
Puskesmas, RS, maupun praktik mandiri
Jumlah total Dokter Umum yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas
Jumlah total Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (SpOG) yang ada di wilayah
kabupaten/kota,
Jumlah total DokterbaikSpesialis
dokter di RS Pemerintah
Anak (SpA) yang ada maupun Swasta
di wilayah kabupaten/kota, baik
dokter di
Jumlah RS Pemerintah
total maupun
Dokter Spesialis Swasta
Anestesi (SpAn) yang ada di wilayah kabupaten/kota,
baik
Jumlah total Bidan yang ada di wilayahSwasta
dokter di RS Pemerintah maupun kabupaten/kota, baik bidan di desa,
Puskesmas, RS, maupun praktik mandiri
Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas. Data tidak termasuk Bidan
yang ditugaskan di Pustu atau Poskesdes/Bidan Di Desa
Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan sebagai Bidan di Desa (BDD)
Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang tinggal di desa yang sesuai SK Penugasan
Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang memiliki set peralatan Bidan Kit
Jumlah total dukun beranak (dukun penolong persalinan) yang ada di
kabupaten/kota
Jumlah total dukun beranak yang telah bermitra dengan Bidan dalam program
Kemitraan Bidan dan Dukun
Jumlah total kematian Ibu (hamil, bersalin, nifas) yang ada di kabupaten/kota
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Perdarahan (hasil Audit Maternal-
Perinatal
Jumlah atau otopsi
kematian verbal)
Ibu yang disebabkan oleh Hiperetensi Dalam Kehamilan, termasuk
Eklamsi kematian
Jumlah dan Preeklamsi (hasil
Ibu yang Audit Maternal-Perinatal
disebabkan oleh Infeksi (hasilatau otopsi
Audit verbal)
Maternal-Perinatal
atau otopsi
Jumlah verbal)
kematian Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Sistem Peredaran Darah, misal
stroke, penyakit
Jumlah kematianjantung,
Ibu yangdll (hasil Auditoleh
disebabkan Maternal-Perinatal
Gangguan Metabolik,atau otopsi verbal)
misal diabetes
melitus,kematian
Jumlah dll (hasil Audit Maternal-Perinatal
Ibu yang disebabkan olehatau otopsiLain
Penyebab verbal)
(hasil Audit Maternal-
Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi lahir mati
Jumlah kabupaten/kota yang telah melaksanakan Audit Maternal-Perinatal (AMP)
Ibu hamil yang diperiksa Hemoglobin (Hb)
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb 8-11 mg/dl
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb <8 mg/dl
Ibu hamil yang diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Ibu hamil yang ukuran LiLA-nya kurang dari 23,5 cm (Ibu hamil Kurang Energi
Kronis/KEK)
Ibu hamil yang diperiksa protein urine
Ibu hamil yang hasil pemeriksaan protein urine-nya Positif
Ibu hamil yang diperiksa kadar gula darah
Ibu hamil yang hasil pemeriksaan kadar gula darahnya lebih dari 140 g/dl
Ibu hamil yang datang ke tenaga kesehatan dengan status HIV positif
Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
Ibu hamil yang dilakukan tes HIV
Ibu hamil yang hasil tes HIV-nya menunjukkan hasil Reaktif / (+)
Ibu hamil yang mendapat obat Anti-Retroviral Therapy (ART) untuk penanganan
infeksi HIV
Ibu HIV Positif yang melakukan persalinan secara per vaginam (persalinan normal)
Ibu HIV Positif yang melakukan persalinan secara per abdominam (persalinan seksio
sesarea)
Ibu hamil yang mendapat kelambu untuk pencegahan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik malaria baik dengan mikroskopis
maupun
Ibu hamilrapid
yangdiagnostic test (RDT)
positif malaria berdasarkan pemeriksaan mikroskopis atau rapid
diagnostic test (RDT)
Ibu hamil yang mendapatkan obat kina atau ACT untuk penanganan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan dahak untuk diagnosis tuberkulosis (TB)
Ibu hamil yang positif TB berdasarkan hasil pemeriksaan dahak
Ibu hamil yang mendapat obat anti-TB (OAT) untuk penanganan TB
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnosis cacing ankylostoma
Ibu hamil yang positif ankylostomiasis
Ibu hamil dengan ankylostomiasis yang diobati
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik Infeksi Menular Seksual (IMS)
Ibu hamil yang positif menderita IMS berdasarkan hasil tes
Ibu hamil dengan IMS yang diobati
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik Hepatitis B
Ibu hamil yang positif menderita Hepatitis B berdasarkan hasil tes
Ibu hamil dengan Hepatitis B yang diobati
Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan Kelas Ibu Hamil
Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
Jumlah Ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil
Jumlah suami/keluarga Ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil
Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS)
Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS) dengan 4 Terlalu (terlalu tua hamil, terlalu
muda hamil, terlalu banyak anak, dan terlalu dekat jarak antarkehamilan)
PUS yang menjadi Peserta KB Aktif
Peserta KB yang mengalami komplikasi KB
Peserta KB yang mengalami kegagalan KB
Peserta KB yang mengalami drop out KB
PUS dengan 4 Terlalu yang menjadi Peserta KB
PUS yang mengikuti KB Pasca Persalinan
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Pil
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Suntik
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi AKDR / IUD
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Implan
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Kondom
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi MOW
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi MOP
 DATA CAKUPAN PROGRAM
CAKUPAN KN CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YG CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI (0-11 bl)
KN1 KN LENGKAP DITANGANI usia 11 bulan
NO POSYANDU
SASARAN
BAYI L P JML L P JML
15 %X
L P JML
BULAN KUMULATIF
L P
BAYI LALU BL LALU

1 Usaha tama 1 14 0 0 0 1 0 1 2.1 0 0 0 1 1 2 0

2 Usaha tama 2 4 0 1 1 0 1 1 0.6 0 0 0 0 0 0 0
3 Usaha tama 3 5 0 0 0 0 0 0 0.75 0 0 0 1 1 0 1
4 Usaha tama 4 2 0 0 0 0 0 1 0.3 0 0 0 0 0 0 0
5 Usaha tama 5 8 0 0 0 1 0 0 1.2 0 0 0 1 1 1 0
JUMLAH 33 0 1 1 2 1 3 4.95 0 0 0 3 3 3 1

DATA CAKUPAN PROGRAM

MELAKSANAKAN MTBS
Cakupan anak prasekolah (60-71 bulan) dilayani
SDIDTK min 2 kali/thn) USIA 71 BL PE
BAYI DAN BALITA (0-59 BLN) TARGET 20% DARI BALITA

Total anak
Bayi (12- Jml bayi (0-1 th) yg d
Bayi (0-11 balita (0-
59 bulan) ( bayi usia 3,6,9,11
NO POSYANDU bulan) yang 59 bulan)
yang mempuny yang KUMULAT
mempunya ai buku mempuny Sasaran Jumlah Sasaran BULAN IF BL BULAN INI KUMULATIF
i buku KIA ai buku Anak Pra L P Jml Cak (%) balita 0- Balita
LALU
LALU BL BULAN
KIA Sekolah 59 bulan Sakit BULAN INI
KIA
LALU
Jml balita
sakit di L
MTBS

Usaha tama
1. 8 37 45 0 3 4 7 #DIV/0! 70 14 1 1 3 4 2
1
 Usaha tama
2. 7 32 39 0 3 4 7 1 0 2 1
2 #DIV/0! 20 4 2
Usaha tama
3. 5 13 18 0 2 3 5 1 0 2 1
3 #DIV/0! 25 5 2
Usaha tama
4. 2 29 31 0 3 3 6 0 1 4 0
4 #DIV/0! 10 2 3
Usaha tama
5. 6 35 41 0 3 3 6 0 1 3 1
5 #DIV/0! 40 8 2
JUMLAH 28 146 174 0 14 17 31 #DIV/0! 165 33 3 3 12 15 5

`
N BAYI (0-11 bl) CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA ( 12 – 59 BLN )
lan usia 24, 36,48,59 bulan
KUMUL
BULAN ATIF BL SASARA KUMULATIF
KUMULATIF
JML BULAN INI
LALU N L P JML BL BULAN
LALU BULAN BALITA INI
LALU
2 3 3 0 56 3 0 3 3
0 0 2 0 16 3 1 4 4 ###
1 2 2 0 20 0 0 0 0
0 0 1 0 8 2 0 2 2
1 2 2 0 32 2 0 2 2
4 7 10 0 132 10 1 11 11

PELAYANAN SDIDTK

Jml Balita (12-59 bl) yang

Jml bayi (0-1 th) yg diSDIDTK di SDIDTK (Balita usia
( bayi usia 3,6,9,11 bulan) 18,24,30,36,42,48,54, 59
bl)

P Jml L P Jml

1 3 3 2 5
0 1 3 1 4

0 1 1 0 1

1 1 2 0 2

0 1 3 3 6

2 7 12 6 18
KABUPATEN/KOTA
Kematian Neonatal
Kelahiran Hidup JUMLAH IUFD ∑ Lahir mati
∑ Kematian 0-6 ∑ Kematian 7-28
JML hari hari
NO POSYANDU
PERSALINAN
<2500gr Total > 2500gr Total > TOTA TOTA
<250 Total L P TOTAL L P L P L P
2500gr L L
0gr
1 2 L P L P
1 Usaha tama 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
Usaha tama 2 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usaha tama 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
Usaha tama 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
Usaha tama 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DESA 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.SILAHKAN ISI KOMULATIF, COPY PASTE LAP BULAN BERIKUTNYA DIBAWAH NYA DAN SETERUSNYA
2.SESUAIKAN LAPORAN DENGANLAPORAN IBU TERUTAMA JUMLAH PERSALINAN, JUMLAH PERSALINAN KOMULATIF BULAN INI , BUKAN SASARAN BULIN
3. JUMLAH PERSALINAN DIKURANGI IUFD DAN LAHIR MATI SAMA DENGAN KELAHIRAN HIDUP, TOLONG BERI CATATAN JIKA ADA YANG KEMBAR
 ∑ Kematian
∑ Kematian
KEMATIAN & PENYEBABNYA Anak Balita
Bayi
onatal Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Bayi Sebab Kematian Anak Balita
Kematian 7-28 Kelai ma
hari Kelaina nan Kela m
Pneu (12-59
Sepsi n Ikteru Lain- (29 hr - 11 bln) Salu Teta inan Lain- Mal Ber
BBLR Asfiksia TN TOTA moni Diare ran nus Sar lain TOTA ISPADiare aria
bulan) Campak Lain-lain
s Kongen s lain L P dara
TOTAL L a L P L
ital Cern af h
a Den
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 - - - - - - - 0 0 0 - - - - - - 0 0 0 - - - - - -

0 - - - - - - - 0 0 0 - - - - - - 0 0 0 - - - - - -

0 - - - - - - - 0 0 0 - - - - - - 0 0 0 - - - - - -

0 - - - - - - - 0 0 0 - - - - - - 0 0 0 - - - - - -

0 - - - - - - - 0 0 0 - - - - - - 0 0 0 - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0

ULIN
Agustus 2020

JENIS USIA KEHAMILAN BERAT LAHIR

ALAMAT ANAK KE TEMPAT BERSALIN
KELAMIN (MG) (Gram)
IUFD LAHIR MATI PENYEBAB
(Kematian (kematian KEMATIAN
No TGL
NAMA BAYI NAMA ORTU PUSKESMAS TGL LAHIR janin janin dalam (DIISI
Urut MENINGGAL
dalam proses DIAGNOSA
rahim) persalinan) KEMATIAN) DU
PUS RM PJ
1 2-5 >5 <37 37-41 ≥ 41 <2500 > 2500 RS BPS RB KU
Desa RT RW K H LN
N
L P

1 by ny eka mei L eka mei

Trada widianto bangkal 7 3 binangun 15 agustus 20 15 agustus 20 v iufd 1 39 2500 RS
 DATA PENUNJANG

pembia Keteran
TEMPAT MENINGGAL PENOLONG PERSALINAN Kondisi yaan gan lain
Umur ibu Jenis GAKIN / (JKN/u (status
ibu Pendidi selama Frekuen Persalin NON mum/lai imm, Vit
( th ) kan Pekerjaan hamil si ANC an GAKIN nnya) A dll)

DUK PERJ Renda Menen tdk Peny Lain- ANC < ANC > tindaka NON
RS PUSK BPS RB RMH DR BIDAN DUKUN Lain2 <20 20-35 >35 Tinggi bekerja KEK Anemi spontan GAKIN
UN L h gah bekerja ibu lain 4x 4x n GAKIN

RS dr bidan 25 smp v v 5 induksi v jkn

RINCIAN DATA KEMATIAN BAYI KAB CILACAP TAHUN 2021

No NAMA BAYI JENI NAMA ORTU ALAMAT PUSKESMAS TGL LAHIR TGL MENINGGAL usia saat meninggal ANAK KE USIA BERAT
Urut S KEHAMILAN LAHIR (Gram)
KEL (MG)
AMI
N

L P Desa RT R < 24 jam 1-6 HR 7-28 HR 1-11 BL 1 2-5 >5 <37 37- ≥ 41 <2500 >
W 41 2500
MEI
p - - -
 DATA PENUNJANG

TEMPAT BERSALIN TEMPAT MENINGGAL PENOLONG Umur ibu Pendidikan Pekerjaan Kondisi ibu selama hamil Frekuensi ANC Jenis GAKIN / pembiaya Keterang
PERSALINAN ( th ) Persalinan NON an an lain
GAKIN (JKN/um (status
um/lainn imm, Vit
ya) A dll)

RS PUSK BPS R RM DUK PJ RS PU BP R R DUK PE DR BIDA DUK Lain <2 20- >3 Rend Menen Ting bekerja tdk KEK Ane Peny Lain- ANC < ANC > NON
B H UN LN SK S B M UN RJL N UN 2 0 35 5 ah gah gi bekerja mi ibu lain 4x 4x spont tindak GAKI GAK
H an an N IN
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
RINCIAN DATA KEMATIAN BALITA KAB CILACAP
TAHUN 2021

JENIS PENYEBAB KEMATIAN (DIISI BERAT LAHIR

KELAMIN ANAK KE (Gram)
TEMPAT MENINGGAL
No TGL DIAGNOSA KEMATIAN) ->
NAMA BALITA NAMA ORTU ALAMAT PUSKESMAS LAHIR/umur TGL MENINGGAL
Urut meninggal harus diisi nama > PUS RM
DU
PER
L P 1 2-5 >5 <2500 RS BPS RB KU
Penyebab 2500 K H
N
JL

- - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
DATA PENUNJANG
DATA HARUS DI ISI LENGKAP, JANGAN DIKOSONGI

Umur ibu ( th ) Pendidikan Pekerjaan Kondisi ibu selama hamil Frekuensi ANC Umur Jenis Persalinan TEMPAT BERSALIN PENOLONG GAKIN / pembiayaan Keterangan lain
(status imm, Vit A
Kehamilam PERSALINAN NON GAKIN (JKN/umum/l dll)
ainnya)

<20 20-35 >35 Rendah Menengah Tinggi bekerja tdk bekerja KEK Anemi Peny ibu Lain-lain ANC < 4x ANC > 4x Pre Aterm spontan tindakan RS PUSK BPS RB RMH DUKUN PJLN DR BIDAN DUKUN Lain2 NON
term GAKIN GAKIN

- - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BULAN AGUSTUS
Klasifi
Kemungkinan infeksi sangat berat atau infeksi bakteri Diare
NO POSYANDU Peny brt/inf brt Inf bakteri lokal Mgk bkn infeksi Diare dehid brt Diare dehid ring Diare tnp
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Ku
B L R B L R B L R B L R B L R B
1 Usaha tama 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Usaha tama 2 - - - - - - 1 - - - - - - - - -
3 Usaha tama 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Usaha tama 4 - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Usaha tama 5 - - - - - - - - - - - - - - - -
DESA - - - - - - 1 - - - - - - - - -
Klasifikasi
Ikterus BB rendah / mslh pemberian ASI Pemberian
re tnp dehid Ikterus berat Ikterus Tidak ikterus rendah tidak rendah obat dan imm
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
Vit K1 HB BCG POLIO
L R B L R B L R B L R B L R B L R
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - 1 - - - - - 1 - - 1 1 2 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - 1 - - - - - 1 - - 1 1 7 7

BCG ZONK
0
 -
-
-
-
-
Masalah lain

-
-
-
-
-
-
keluhan ibu

-
 Klasifikasi
Batuk atau sukar bernafas Diare
Penumonia berat Penumonia Btk bkn pn diare dehid brt diare dehid rgn diare tnp dehid persistent berat Persisten Disentri
NO POSYANDU Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj

B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R

1 Usaha tama 1 - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Usaha tama 2 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Usaha tama 3 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Usaha tama 4 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Usaha tama 5 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

DESA - - - - - - 6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 DEMAM
demam resiko tinggi mlaaria demam resiko rendah malaria demam tanpa resiko malaria Campak
peny bert malaria mgkn bkn mal peny bert malaria mgkn bkn mal peny bert mgkn bkn mal Kompl berat kompl pd mt mul campak
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj

B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - - - -
 DBD Masalah telinga Status gizi
DBD Mgk DBD mgkn bkn DBD Mastoiditis Inf tlg akut Inf tlg kronis tdk ada inf tlg sgt kurus&/edema kurus normal gemuk
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj

B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8 - - - - -
 Anemia

Masalah lain
Anemia berat anemia tidak anemia
Kunj Kunj Kunj

B L R B L R B L R

- - - - - - 3 - - - -
- - - - - - 1 - - -
- - - - - - 1 - - -
- - - - - - 2 - - -
- - - - - - 1 - - -

- - - - - - 8 - - -
PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA

1 Cakupan KN 1 Cakupan neonatus yang telah memperoleh 1 kali 1) SIMPUS (Kohort bayi, LB3,
pelayanan Kunjungan Neonatal pada 6-48 jam, setelah PWS-KIA)
lahir sesuai standar di satu wilayah kerja pada satu 2) SIRS termasuk pelayanan yang
tahun. dilakukan oleh swasta (akan
direvisi).

2 Cakupan KN Lengkap Cakupan neonatus yang telah memperoleh pelayanan 1) SIMPUS (Kohort bayi, LB3,
Kunjungan Neonatal minimal 3 kali, yaitu 1 kali pada 6-48 PWS-KIA)
jam, 1 kali pada 3-7 hari, 1 kali pada 8-28 hari sesuai 2) SIRS termasuk pelayanan yang
standar di satu wilayah kerja pada satu tahun. dilakukan oleh swasta (akan
direvisi).

3 Cakupan neonatus komplikasi yang ditangani
Cakupan neonatus dengan komplikasi disatu wilayah 1) SIMPUS,
kerja pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai 2) SIRS
dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh 3) Laporan pelaksanaan audit
sarana pelayanan kesehatan. Maternal dan perinatal.
Neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan dan kematian.
Neonatus dengan komplikasi seperti asfiksia, ikterus,
hipotermia, tetanus neonatorum, infeksi/sepsis, trauma
lahir, BBLR (bayi berat lahir rendah < 2500 gr ), sindroma
gangguan pernapasan, kelainan kongenital maupun yang
termasuk klasifikasi kuning pada MTBS

4 Cakupan Kunjungan Bayi
cakupan bayi post neonatal yang memperoleh pelayanan 1) SIMPUS (Kohort bayi,PWS-
kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan KIA)
perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, 2) SIRS termasuk pelayanan yang
paling sedikit 4 kali (1 kali pada umur 29 hari - 2 bulan, dilakukan oleh swasta (akan
1 kali pada umur 3-5 bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan, 1 direvisi).
kali pada umur 9-11 bulan) disatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu.

5 Jumlah Sasaran Bayi Jumlah anak yang berumur 0 - 11 bulan di suatu wilayah
pada kurun waktu tertentu.

Di Print Tgl 11/29/2021 Penjelasan Variabel Page 39

PENJELASAN VARIABEL
No INDIKATOR
6 Jumlah Tenaga Puskesmas Terlatih Asfiksia
7 Jumlah Tenaga Puskesmas Terlatih Bayi Berat Lahir Rendah Jumlah Tenaga Puskesmas (dokter, bidan, perawat)
(BBLR)
8 Jumlah Lahir Mati
9 Jumlah kematian Neonatal (0 - 6 hari)
10 Jumlah kematian Neonatal (7 - 28 hari)
11 Jumlah kematian bayi (29 hari - 11 bulan)
12 Sebab Kematian Neonatal, Bayi dan Anak Balita
13 Jumlah Puskesmas yang TIDAK memiliki tenaga terlatih
MTBS
14 Jumlah Puskesmas memiliki tenaga terlatih MTBS 1 - 2 orang Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan
15 Jumlah Puskesmas memiliki tenaga terlatih MTBS ≥ 3 orang
Di Print Tgl 11/29/2021
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
Jumlah Tenaga Puskesmas (dokter, bidan, perawat)
yang telah mendapatkan pelatihan Manajemen Asfiksia
baik dari Depkes, Dinkes provinsi/kab/kota, oranisasi
profesi, maupun dari donor.
yang telah mendapatkan pelatihan Manajemen BBLR
baik dari Depkes, Dinkes provinsi/kab/kota, organisasi
profesi, maupun dari donor.
Jumlah Bayi yang pada waktu dilahirkan dalam keadaan
mati (tidak ada tanda-tanda kehidupan)
Jumlah neonatal berumur 0 - 6 hari yang mati, setelah
dilahirkan dalam keadaan hidup
Jumlah neonatal berumur 7 - 28 hari yang mati, setelah
dilahirkan dalam keadaan hidup
Jumlah bayi berumur 29 hari - 11 bulan yang mati,
setelah dilahirkan dalam keadaan hidup
Penyakit yang menyebabkan kematian pada neonatal,
bayi dan anak balita, berdasarkan autopsi verbal dan
diketahui Dokter
Jumlah Puskesmas yang TIDAK memiliki tenaga kesehatan
terlatih MTBS atau TIDAK memiliki tenaga yang mampu
tatalaksana MTBS melalui kalakarya, pendidikan pre service,
orientasi MTBS , dan lain-lain
Mampu tatalaksana MTBS bisa
terlatih MTBS atau mampu tatalaksana MTBS melalui melalui: pelatihan standarisasi
kalakarya, pendidikan pre service, orientasi MTBS , dan MTBS, mendapatkan materi
lain-lain 1 - 2 orang MTBS saat pendidikan/pre service
di fakultas kedokteran, Akbid dan
Akper, serta kalakarya/ on the job
training.
Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan Mampu tatalaksana MTBS bisa
terlatih MTBS atau mampu tatalaksana MTBS melalui melalui: pelatihan standarisasi
kalakarya, pendidikan pre service, orientasi MTBS , dan MTBS, mendapatkan materi
lain-lain ≥ 3 orang MTBS saat pendidikan/pre service
di fakultas kedokteran, Akbid dan
Akper, serta kalakarya/ on the job
training.
Penjelasan Variabel Page 40
PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA

16 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan MTBS Puskesmas yang melayani minimal 60 % dari kunjungan Register kunjungan Balita sakit,
Balita sakit sesuai standar tatalaksana MTBS Register kohort

17 Jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK < Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 1. Register kohort bayi
50 % dari sasaran Balita 2. Register kohort balita dan anak
prasekolah 3.
Buku KIA
18 Jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 25 - Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 1. Register kohort bayi
50 % dari sasaran Balita 2. Register kohort balita dan anak
prasekolah 3.
Buku KIA
19 Jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 75 Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK 1. Register kohort bayi
% dari sasaran Balita 2. Register kohort balita dan anak
prasekolah 3.
Buku KIA
20 RS melayani tumbuh kembang Jumlah Rumah Sakit tingkat kabupaten/kota pemerintah
maupun swasta (termasuk RS provinsi atau RS rujukan
Nasional yang berada di wilayah kabupaten/kota)
tersebut yang melayani dan menerima rujukan kasus
gangguan tumbuh kembang

21 Cakupan Pelayanan Anak Balita anak balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan 1. Kohort Anak Balita dan
pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, Prasekolah
pemantauan perkembangan minimal 2 x setahun, 2. Laporan rutin SKDN
pemberian vitamin A 2 x setahun 3. Buku KIA
4. KMS
5. Laporan pelayanan
SDIDTK 6. Laporan
pemberian Vit. A 7.
Pencatatan pemantauan tumbuh
kembang di Pos PAUD
(Pendidikan Anak Usia Dini),
Taman Bermain, Play Group,
Taman Penitipan ANak, Taman
Kanak-kanak, Raudatul Athfal, dll.

22 Jumlah Sekolah Yang Melaksanakan UKS Diisi : jumlah sekolah yang melaksanakan program Format laporan Kegiatan
Usaha Kesehatan Sekolah (Pendidikan kesehatan, Kesehatan Anak Usia sekolah
Pelayanan Kesehatan, Pembinaan Lingkungan Sekolah) Tingkat Kab/Kota
diwilayah kerja

Di Print Tgl 11/29/2021 Penjelasan Variabel Page 41

PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA

22 Jumlah Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan Diisi : jumlah murid baru kelas I ( baru masuk) yang Format laporan Kegiatan
dilakukan pemeriksaan kesehatan (pengukuran tinggi Kesehatan Anak Usia sekolah
badan, berat badan, pemeriksaan ketajaman mata, Tingkat Kab/Kota
ketajaman pendengaran, gigi, kelainan mental emosional,
kebugaran jasmani, dll)
23 Jumlah Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan Diisi : jumlah sekolah yang melakukan pemeriksaan Format laporan Kegiatan
kesehatan (skrining) pada murid baru kelas I Kesehatan Anak Usia sekolah
Tingkat Kab/Kota
24 Jumlah Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala Diisi : jumlah sekolah yang melakukan pemeriksaan Format laporan Kegiatan
kesehatan (pengukuran tinggi badan, berat badan, Kesehatan Anak Usia sekolah
pemeriksaan ketajaman mata, ketajaman pendengaran, Tingkat Kab/Kota
gigi,secara berkala tiap 6 (enam) bulan sekali

25 Sasaran Remaja semua penduduk yang berusia 10 tahun hingga 17 tahun Format Pencatatan dan Pelaporan
11 bulan 30 hari, menikah ataupun tidak menikah kegiatan kesehatan remaja tingkat
kabupaten/kota dan Sensus

26 Jumlah Tenaga Kesehatan terlatih PKPR
semua tenaga kesehatan di puskesmas yang telah dilatih Format laporan kegiatan
PKPR (ada ataupun tidak ada sertifikat telah mengikuti kesehatan remaja tingkat
pelatihan PKPR) kabupaten/kota
Semua Puskesmas yang memenuhi kriteria berikut:
1. Melakukan pembinaan pada minimal 1 sekolah
(sekolah umum,sekolah berbasis agama) per tahun
2. Melatih Kader Kesehatan Remaja di sekolah minimal
sebanyak 10% dari jumlah murid di sekolah binaan

3. Memberikan pelayanan konseling pada semua remaja

yang memerlukan konseling yang kontak dengan petugas
PKPR
4. Melaksanakan kegiatan KIE di sekolah binaan minimal
2 kali dalam setahun Format Pencatatan dan Pelaporan kegia
Penjelasan masing-masing kriteria sebagai berikut :
1. Pembinaan pada sekolah
Dilakukan oleh Puskesmas dengan mengarahkan
sekolah agar
- Melakukan survei sederhana sebagai bahan analisa
masalah kesehatan remaja di sekolah
- Bekerjasama dengan guru BK dalam menangani
peserta didik yang bermasalah dan melakukan rujukan
- Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan 'konselor
sebaya' secara berkala

Di Print Tgl 11/29/2021 Penjelasan Variabel Page 42

PENJELASAN VARIABEL
No INDIKATOR
27 Jumlah Puskesmas Mampu laksana PKPR
28 Jumlah Puskesmas Mampu Tata Laksana Kasus KtA
29 Jumlah Tenaga terlatih tatalaksana kasus KtA
30 Kekerasan terhadap Anak (KtA)
Di Print Tgl 11/29/2021
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
- Mendampingi 'konselor sebaya' di sekolah agar dapat
berperan dalam memberikan KIE, menemukan
kasus/deteksi dini, tempat curhat dan melakukan rujukan
ke puskesmas
2. Melatih 'Konselor Sebaya' di sekolah
- Membentuk 'konselor sebaya' di sekolah
- Mengawasi dan mengendalikan kegiatan 'konselor
sebaya'
3. Memberi layanan Konseling pada semua remaja yang
memerlukan konseling yang kontak dengan petugas
PKPR
- Deteksi dini kelainan terkait kesehatan remaja baik di
dalam/ di luar gedung puskesmas
- Melakukan tindakan berupa konseling dan tindakan
medis lain
4. Melaksanakan KIE di sekolah binaan
Dilakukan oleh Puskesmas bekerjasama dengan sekolah
yang dibina dalam rangka
- Mempunyai jadwal dan melaksanakan kegiatan KIE di
sekolah untuk meningkatkan pengetahuan dan
kesadaran dalam ketrampilan hidup sehat
Puskesmas yang mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan terlatih/terorientasi tata laksana
medis kasus KtA
2. Melaksanakan rujukan kasus KtA ke Pusat Pelayanan
Terpadu (PPT) di RSUD/RS Bhayangkara
adalah jumlah tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi dan
perawat/bidan) yang telah mengikuti Pelatihan
Tatalaksana Kasus Kekerasan terhadap Anak
Semua bentuk tindakan/perlakuan menyakitkan secara Pedoman Pengembangan
fisik ataupun emosional, penyalahgunaan seksual, Puskesmas Mampu Tatalaksana
trafiking, penelantaran, eksploitasi komersial termasuk Kasus KtA
ekploitasi seksual komersial anak (ESKA) yang
mengakibatkan cidera/kerugian nyata ataupun potensial
terhadap kesehatan anak, kelangsungan hidup anak,
tumbuh kembang anak atau martabat anak, yang
dilakukan dalam konteks hubungan tanggung jawab,
kepercayaan atau kekuasaan.
Penjelasan Variabel Page 43
PENJELASAN VARIABEL
No INDIKATOR
31 Kekerasan Fisik
32 Kekerasan Seksual
33 Kekerasan Emosional
34 Penelantaran
35 Eksploitasi anak.
Di Print Tgl 11/29/2021
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
Adalah kekerasan yang mengakibatkan cidera fisik nyata Pedoman Pengembangan
ataupun potensial terhadap anak sebagai akibat dari Puskesmas Mampu Tatalaksana
interaksi atau tidak adanya interaksi yang layaknya ada Kasus KtA
dalam kendali orangtua atau orang dalam hubungan
posisi tanggungjawab, kepercayaan atau kekuasaan.
Adalah pelibatan anak dalam kegiatan seksual, dimana ia Pedoman Pengembangan
sendiri tidak sepenuhnya memahami atau tidak mampu Puskesmas Mampu Tatalaksana
memberi persetujuan atau oleh karena Kasus KtA
perkembangannya belum siap atau tidak mampu
memberi persetujuan, atau yang melanggar hukum atau
pantangan masyarakat, yang ditandai dengan adanya
aktivitas seksual antara anak dengan orang dewasa atau
anak lain dengan tujuan untuk memberikan kepuasan
bagi orang tersebut.
Adalah suatu perbuatan terhadap anak yang Pedoman Pengembangan
mengakibatkan atau sangat mungkin akan Puskesmas Mampu Tatalaksana
mengakibatkan gangguan kesehatan atau perkembangan Kasus KtA
fisik, mental, spiritual, moral dan sosial, misalnya
pembatasan gerak, sikap tindak yang meremehkan,
mencemarkan, mengkambing hitamkan, mengancam,
menakut-nakuti, mendiskriminasi, mengejek atau
menertawakan anak, atau perlakuan kasar lain atau
penolakan.
Adalah kegagalan dalam menyediakan segala sesuatu Pedoman Pengembangan
yang dibutuhkan untuk tumbuh kembang anak, seperti: Puskesmas Mampu Tatalaksana
kesehatan, pendidikan, perkembangan emosional, nutrisi, Kasus KtA
rumah atau tempat bernaung, serta keadaan hidup yang
aman dan layak.
Adalah penggunaan anak dalam pekerjaan atau aktivitas Pedoman Pengembangan
lain untuk keuntungan orang lain. Hal ini termasuk, tetapi Puskesmas Mampu Tatalaksana
tidak terbatas pada, pekerja anak dan prostitusi. Kegiatan Kasus KtA
ini merusak atau merugikan kesehatan fisik dan
kesehatan mental anak, merugikan perkembangan
pendidikan, spiritual, moral dan sosial-emosional anak>
termasuk pekerja perempuan dan/atau anak, serta
prostitusi.
Penjelasan Variabel Page 44
PENJELASAN VARIABEL
No INDIKATOR
36 Trafiking (Perdagangan Orang)
37 Jumlah SLB Yang Dibina
38 Jumlah LAPAS/RUTAN ANAK yang Dibina
39 Jumlah LAPAS/RUTAN yang Dibina
Di Print Tgl 11/29/2021
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS SUMBER DATA
Adalah tindakan perekrutan, pengangkatan, Pedoman Pengembangan
penampungan, pengiriman, pemindahan atau Puskesmas Mampu Tatalaksana
penerimaan seseorang dengan ancaman kekerasan, Kasus KtA
penggunaan kekerasan, penculikan, penyekapan,
pemalsuan, penipuan, penyalahgunaan kekuasaan atau
posisi rentan, penjeratan hutang atau memberi bayaran
atau manfaat, sehingga memperoleh persetujuan dari
orang yang memegang kendali atas orang lain tersebut,
baik yang dilakukan di dalam negara maupun antar
negara, untuk tujuan eksploitasi atau mengakibatkan
orang tereksploitasi.
Jumlah Sekolah Luar Biasa (SLB) yang berada di wilayah
puskesmas yang dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan Anak atau Rumah
Tahanan Anak yang berada di wilayah Puskesmas yang
dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah
Tahanan yang berada di wilayah Puskesmas yang dibina
Penjelasan Variabel Page 45
Di Print Tgl 11/29/2021 Penjelasan Variabel Page 46