Anda di halaman 1dari 2

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI

VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS


Nama
NIK
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat
Vaksin yang diberikan pada dosis satu

B. MEJA 1 (SKIRINING DAN VAKSINASI )

NO Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut


Suhu > 37,5 C Vaksinasi ditunda sampai
1 Suhu
sasaran sembuh
Jika Teknanan darah > 140/100 mmHG
pengukuran tekanan darah diulang 5
2 Tekanan Darah (Lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian. Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, Vaksinasi ditunda
1 kurang dari 1 bulan sebelumnya?
Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinansi ditunda sampai 3
2 bulan setelah sembuh
Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika Ya, Vaksinasi ditunda, dianjurkan
3 dengan pasien COVID-19? untuk berobat
Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, Vaksinasi ditunda, dianjurkan
menderita demam atau batuk pilek untuk berobat
4 atau nyeri menelan atau muntah atau
diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, Vaksinasi ditunda, dianjurkan
perlu perawatan di RS atau menderita untuk berobat
kedaruratan medis seperti sesak napas,
5 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
Apakah anak sedang menderita Jika Ya, Vaksinasi ditunda,sampai
gangguan imunitas (hiperimun, dinyatakan boleh oleh dokter yang
6. autoimun, alergi berat dan defesiensi merawat
imun, gizi buruk, HIV berat,
keganasan)?
Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, Vaksinasi ditunda,sampai
pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan boleh oleh dokter yang
7. merawat
oanjang (steroid lebih dari 2 minggu,
sitostatiska)?
Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
alergi berat seperti sesak napas,
bengkak, urtikaria diseluruh tubuh
8. atau gejala syok anafilaksis
(tidaksadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit


9.
hemofilia/kelainan pembekuan darah
HASIL SCREENING PARAF PETUGAS

LANJUT VAKSIN

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS


Jenis Vaksin
No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi

C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI PARAF PETUGAS

Tidak Ada Keluhan

Ada Keluhan
Sebutkan keluhan Jika ada,……

Anda mungkin juga menyukai