KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
Nama NIK Tanggal Lahir No. HP Alamat Vaksin yang diberikan pada dosis satu
B. MEJA 1 (SKIRINING DAN VAKSINASI )
NO Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 C Vaksinasi ditunda sampai 1 Suhu sasaran sembuh Jika Teknanan darah > 140/100 mmHG pengukuran tekanan darah diulang 5 2 Tekanan Darah (Lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian. Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan dirujuk Pertanyaan Ya Tidak Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, Vaksinasi ditunda 1 kurang dari 1 bulan sebelumnya? Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinansi ditunda sampai 3 2 bulan setelah sembuh Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika Ya, Vaksinasi ditunda, dianjurkan 3 dengan pasien COVID-19? untuk berobat Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, Vaksinasi ditunda, dianjurkan menderita demam atau batuk pilek untuk berobat 4 atau nyeri menelan atau muntah atau diare? Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, Vaksinasi ditunda, dianjurkan perlu perawatan di RS atau menderita untuk berobat kedaruratan medis seperti sesak napas, 5 kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor hebat? Apakah anak sedang menderita Jika Ya, Vaksinasi ditunda,sampai gangguan imunitas (hiperimun, dinyatakan boleh oleh dokter yang 6. autoimun, alergi berat dan defesiensi merawat imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)? Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, Vaksinasi ditunda,sampai pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan boleh oleh dokter yang 7. merawat oanjang (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatiska)? Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit alergi berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria diseluruh tubuh 8. atau gejala syok anafilaksis (tidaksadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
9. hemofilia/kelainan pembekuan darah HASIL SCREENING PARAF PETUGAS
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS
Jenis Vaksin No. Batch Tanggal Vaksinasi Jam Vaksinasi