DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

UPT. SMA NEGERI 10 PALEMBANG

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Alamat: Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Telp: (0711) 440509 Palembang 30139

DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

CALON PENGURUS OSIS SMA NEGERI 10 PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
Nama Lengkap :........................................................
Nama Panggilan :........................................................
Jenis kelamin :........................................................
Tempat & Tgl Lahir :........................................................
FOTO 3 X 4
Agama :........................................................
Alamat Rumah :........................................................
Kelas :........................................................
No.Telp :........................................................

Pendidikan :

1. TK ............................ di ................................ tamat tahun ..........

2. SD ............................ di ................................ tamat tahun ..........
3. SMP ............................ di ............................... tamat tahun ..........

Kursus atau penataran yang pernah di ikuti :

1. ……………… di .................... Tanggal ....................

2. ……………… di .................... Tanggal ....................
3. ……………… di .................... Tanggal ....................
4. ……………… di .................... Tanggal ....................

Kegemaran atau Hobi :

1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................

Prestasi yang pernah dicapai baik akademik :

1. Juara kelas ……………. Peringkat ke ……… tanggal …………..

2. Juara kelas ……………. Peringkat ke ……… tanggal …………..
3. Juara kelas ……………. Peringkat ke ……… tanggal …………..
4. Juara kelas ……………. Peringkat ke ……… tanggal …………..
5. Juara kelas ……………. Peringkat ke ……… tanggal …………..

Prestasi non-akademik :

1. Peringkat ke ............ tanggal .................

2. Peringkat ke ............ tanggal ….............
3. Peringkat ke ............ tanggal ….............

keahlian khusus :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
UPT. SMA NEGERI 10 PALEMBANG
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Alamat: Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Telp: (0711) 440509 Palembang 30139

Kesekolah menggunakan ( beri tanda (x) ) :

Sepeda Transportasi umum

Motor Ojek
Mobil Di antar orang tua

Motivasi masuk OSIS :

1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................

Identitas orang tua :

1. Ayah

● Nama :
● Pekerjaan :
● Pendidikan :
● Alamat :
● No.Hp :

2. Ibu

● Nama :
● Pekerjaan :
● Pendidikan :
● Alamat :
● No.Hp :

Palembang, Juli 2020

Orang tua siswa/i Siswa/i

( ) ( )

NB :
Lampirkan :
1) Foto copy rapot smp semester 1 – 6
2) Foto copy sertifikat atau piagam
3) Foto copy hasil psikotes ( Bila Ada )
4) Kertas diprint menggunakan kertas F4

* Map merah ( perempuan ), Map biru ( Laki-laki)

 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
UPT. SMA NEGERI 10 PALEMBANG
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
Alamat: Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Telp: (0711) 440509 Palembang 30139

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Kelas :

Alamat :

Apabila diamanatkan menjadi salah satu Pengurus OSIS Maka saya

bersedia bertanggung jawab penuh atas tugas atau kewajiban OSIS SMA Negeri
10 Palembang.

Palembang, Juli 2020

MATERAI
6000

( )