SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________
No. Hp : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa/i:
Nama : ____________________________________________
NIM : ____________________________________________
Program Studi : ____________________________________________
Semester : ____________________________________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bersedia / tidak bersedia *) :

1. Mengizinkan mahasiswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Pembelajaran
Tatap Muka (Masa New Normal) Semester Ganjil Tahun Akademik 2021-2022.
2. Membimbing dan mengawasi mahasiswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan STIKes Widya Dharma Husada Tangerang.
4. Tidak keberatan menerima sanksi pada mahasiswa/i yang tersebut diatas jika tidak
mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan STIKes Widya Dharma Husada
Tangerang.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh..
___________, ____________________
Yang membuat pernyataan,
Orang tua / Wali

Materai
Rp 10000

_________________________
* ) coret yang tidak perlu