Anda di halaman 1dari 1

R B / PRAKTEK DOKTER ‘DIRA HUSADA’

Jl. Cikalong-Cilamaya No. 20, Cikalongsari, Jatisari, Karawang


Telp. (0264) 361 991
SURAT KETERANGAN SEHAT
No. : / SKS / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:


Nama :

Umur :

Alamat :

Tinggi badan : cm. Berat Badan : Kg.


Menurut pemeriksaan Kami, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
siap bekerja secara fisik maupun mental.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jatisari, .
Dokter pemeriksa,

( )

Anda mungkin juga menyukai