Telp. (0264) 361 991 SURAT KETERANGAN SEHAT No. : / SKS / / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Alamat :
Tinggi badan : cm. Berat Badan : Kg.
Menurut pemeriksaan Kami, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta siap bekerja secara fisik maupun mental. Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Jatisari, . Dokter pemeriksa,