R B / PRAKTEK DOKTER ‘DIRA HUSADA’ R B / PRAKTEK DOKTER ‘DIRA HUSADA’

Jl. Cikalong-Cilamaya No. 20, Cikalongsari, Jatisari, Karawang Jl. Cikalong-Cilamaya No. 20, Cikalongsari, Jatisari, Karawang
Telp. (0264) 361 991 Telp. (0264) 361 991
SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT
No. : / SKS / / 2018 No. : / SKS / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : Nama :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

Tinggi badan : cm. Berat Badan : Kg. Tinggi badan : cm. Berat Badan : Kg.
Menurut pemeriksaan Kami, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta siap Menurut pemeriksaan Kami, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta siap
bekerja secara fisik maupun mental. bekerja secara fisik maupun mental.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Jatisari, . Jatisari, .
Dokter pemeriksa, Dokter pemeriksa,

( ) ( )