SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SHODIQIN
Tempat/Tgl Lahir (Umur) : Malang, 21-06-1982
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Pondoklabang RT 024 RW 009
Desa Kedungbanteng, Kec. Sumbermanjing Wetan
Kabupaten Malang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya adalah benar-benar mengijinkan dan menandatangani surat ijin keluarga ini untuk bekerja ke luar
negeri dan atas nama CTKI nama RUMANI alamat Desa Kedungbanteng Kecamatan Sumbermanjing
Wetan Kabupaten Malang.
Karena :
1. Saudara/saudari CTKI nama RUMANI adalah benar-benar anak/suami/istri/cucu/saudara kandung
saya.
2. Surat ijin keluarga ini saya tanda tangani dan saya berikan karena ayah, ibu (meninggal dunia sejak
tahun...atau, suaminya telah pergi ke luar negeri sejak tahun 2015, sehingga yang mengijinkan adalah
SHODIQIN (sebagai Saudara kandung)
3. Apabila dikemudian hari ada tuntutan/gugatan dari pihak keluarga dan atau pihak suami/istri atau
lainnya, maka saya SHODIQIN ( Saudara Kandung) bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
4. Demikian surat pernytaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Malang, ...................................

Kepala Desa Kedungbanteng Yang membuat Pernyataan
Kecamatan Sumbermanjing Wetan

SUWARNO SHODIQIN
 SURAT IJIN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JIMMY ALVIS KEVIN

Tempat, Tgl. Lahir : Malang, 11-05-1991
NIK : 3507041105910002
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kedungbanteng RT 08 RW 03
Kec. Sumbermanjingwetan, Kab Malang

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai suami memberikan ijin kepada istri
saya :

Nama : ELLA RONA JUWITA NURAIN

Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 09 -01-1993
NIK : 3507044901930001
Alamat : Desa Kedungbanteng RT 08 RW 03
Kec. Sumbermanjingwetan, Kab Malang

Dengan ini saya mengijinkan kepada istri saya tersebut diatas, untuk bekerja di luar negri ( BRUNEI )
menjadi Tenaga Kerja Wanita ( TKW ) Sebagai Pelayan Restoran .

Demikian Surat ijin Suami ini saya buat denga sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Kedungbanteng, 12 Oktober 2018

Yang Diberi Ijin Yang Memberi Ijin
(Suami)

ELLA RONA JUWITA NURAIN JIMMY ALVIS KEVIN

Mengetahui
Kepala Desa Kedungbanteng

SUWARNONIP. 196529 200701 1 01

SURAT KETERANGAN IJIN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SLAMET RIADI

Umur : 70 Tahun
Alamat : Desa Kedungbanteng RT 28 RW 04
Kec. Sumbermanjingwetan, Kab Malang Jawa Timur.

Sebagai orang tua/wali/suami/istri / wali dari :

Nama : JUWARIYAH ASMI

Tempat/Tgl Lahir (Umur) : Banyuwangi , 01-12-1982
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Status : Kawin
Alamat : Desa Sambirejo RT 006 RW 004
Kec. Bangorejo, Kab. Banyuwangi Jawa timur .

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan ikhlas memberikan ijin anak /suami / istri , saudara kami tersebut
diatas untuk bekerja di Taiwan selama 3 ( tiga ) tahun, dan apabila terjadi permasahan / tuntutan dari pihak
ketiga , kami siap bertanggung jawab atas segalanya dan kami juga paham dan mengerti atas surat
pernyataan ini dan tidak akan mengganggu gugat dalam bentuk apapun . Kami siap tanda tangan di atas
materai 6000 dan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan kami siap di tuntut sesuai
hukum yang berlaku apabila kami mengingkarinya.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya dan sebenar
benarnya .

Kedungbanteng, 09 Juli 2017

Yang bersangkutan Yang membuat ijin

JUWARIYAH ASMI SLAMET RIADI

Mengetahui
Kepala Desa Kedungbanteng

SUWARNO
SURAT IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISTYO WIBOWO

Tempta/Tgl. Lahir : Karanganyar, 12-08-1985
Alamat : Desa Kedungbanteng RT 022 RW 006
 Kec. Sumbermanjingwetan, Kab Malang
Sebagai suami dari :

Nama : RIWAYATI
Tempta/Tgl. Lahir : Malang, ………………
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Status : Kawin
Alamat : Desa Kedungbanteng RT 022 RW 006
Kec. Sumbermanjingwetan, Kab Malang

Dengan ini menyatakan dengan sadar serta ikhlas memberi ijin kepada istri kami tersebut di atas untuk
bekerja di Taiwan tiga tahun dan apabila terjadi permasalahan / tuntutan dari pihak ketiga, kami siap
bertanggung jawab atas segalanya dan kami juga paham dan mengerti atas surat pernyataan ini dan tidak
akan mengganggu gugat dalam bentuk apapun, kami siap tanda tangani diatas materai 6000 dan dalam
keadaaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan kami siap dituntut sesuai hukum yang berlaku
apabila kami mengingkarinya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebenar-
benarnya.

Kedungbanteng, 01 Maret 2017

Yang diberi ijin Yang memberi ijin

RIWAYATI SULISTYO WIBOWO

Reg. No :…………………………………….
Mengetahui
Kepala Kelurahan/ Desa

SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RAMLA
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 04-06-1982
Status : Cerai Hidup
Alamat : Desa Kedungbanteng RT 30 RW 07
Kec. Sumbermanjingwetan, Kab. Malang
Sebagai Pihak ke I (satu) memberikan kuasa kepada :

Nama : MARYAMA
Tempat/Tgl Lahir : Tulungagung, 06-03-1979
Status : Kawin
Hubungan Keluarga : Saudara Kandung
Alamat : Dusun Nglungur RT 003 RW 001, Ds. Krosok
Kec. Sendang, Kab. Tulungagung
Sebagai Pihak ke II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa

Pihak ke satu akan bekerja ke luar negeri dengan Negara tujuan Hongkong selama kontrak 2 tahun melalui
PT LKS
Apabila selama masa kontrak kerja terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dunia, maka untuk selanjutnya segala
urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak ke II (dua) untuk mengurus, menerima hak dan
kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 04 Agustus 2017

Yang diberi Kuasa Yang member kuasa /CTKI

MARYAMA RAMLA

Mengetahui

Saksi : Kepala Desa Kedungbanteng

………………………………….

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Pemegang KTP : ……………………………………………
Tanggal diberikan…………….berlaku s/d …………..

Selaku Bapak/ ibu/ wali*) menyatakan bahwa semua pernyataan yang diajukan dalam rangka permohonan
paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :
Nama : ……………………………………………(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Pemegang KTP : ……………………………………………
Tanggal diberikan…………….berlaku s/d …………..

Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan
terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka …………………………………………….
yaitu ke Negara …………………………..….*)
Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan
pribadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan***)
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dalam
bentuk atu cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya tidak
benar saya bersedia dituntut sesuai perundang undangan yang berlaku

…………………, …………………………
Kepala Desa : Yang menyatakan

………………………………… ……………………