Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-2 (SUB SPESIALIS)

OBSTETRI & GINEKOLOGI
KEDOKTERAN FETOMATERNAL

Nama : ______________________________________________________

Senter : ______________________________________________________

Program Studi : ______________________________________________________

Tahun akademik : 2021/2022

 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-2
OBSTETRI GINEKOLOGI
(SUBSPESIALIS)
KEDOKTERAN FETOMATERNAL
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama lengkap dengan gelar : _______________________________________________

Alamat surat menyurat : _______________________________________________

NIP/NRP/NIK : _______________________________________________

Bidang sub spesialis yang : Kedokteran Fetomaternal

diminati

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Surat Keterangan Bekerja sebagai staf pada institusi pendidikan / RS.
Jejaring / RS. Pendidikan ATAU disesuaikan dengan proyeksi
kebutuhan tenaga dengan kualifikasi konsultan di daerah.
b. Surat persetujuan/penugasan dari instansi induk untuk melanjutkan
pendidikan yang diajukan/diketahui dari pusat pendidikan dan
selanjutnya akan kembali bekerja di RS pendidikan tersebut
Ket: RS Pendidikan yang dimaksud adalah institusi pendidikan negeri atau disetujui Dekan
FK negeri dimana terdapat PPDS Obstetri Ginekologi Bekerja memberikan
pelayanan (station)
c. Fotokopi identitas diri (KTP/SIM) yang masih berlaku
d. Fotokopi ijasah dokter
e. Fotokopi ijasah spesialis Obstetri Ginekologi
f. Fotokopi transkrip akademik
g. Fotokopi karya ilmiah (abstrak/manuskrip)
h. Surat keterangan sehat
i. Surat ijin belajar atasan yang berwenang (SMF-RS)
j. Pasfoto 4x6 cm (2 lembar)
k. Keterangan berkelakuan baik dan tidak tersangkut tindakan hukum
dari kepolisian

l. Surat keterangan tentang sumber pembiayaan studi (SPP, biaya buku,

biaya penelitian dan lain-lain) selama mengikuti program pendidikan
m. Surat keterangan tes psikologi (psikotes)
n. Sertifikat TOEFL 500 dari Lembaga yang diakui (6 bulan terakhir)
 atau dapat dicapai dalam satu tahun selama mengikuti pendidikan
konsultan
o. Fotokopi piagam/tanda penghargaan(jika ada)
p. Surat Rekomendasi dari 2 (dua ) senior (konsultan FM)
q. Surat Rekomendasi dari perhimpunan IDI yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan tidak pernah melakukan malpraktek dan
pelanggaran kode etik kedokteran
r. Dokter yang telah bekerja sebagai SpOG minimal 2 tahun (keterangan
dari instansi terkait)
s. Bukti pembayaran biaya seleksi
t. Dokumen lain yang berkaitan dengan prestasi kerja(jika ada)
u. Batas usia maksimum 50 th per Juni 2021
 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-2 (SUB SPESIALIS) OBSTETRI GINEKOLOGI
KEDOKTERAN FETOMATERNAL
UNIVERSITAS ...............................
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________________

NIP/NRP/NIK : ______________________________________________________
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-2 di Fakultas
Kedokteran Universitas ____________tahun akademik 2021/2022.
Program Studi : Spesialis-2 Obstetri Ginekologi Konsultan Kedokteran
Fetomaternal

___________________,__________2020

_________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan Saudara _________________________ kami setujui. Jika permohonan ini

diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan
sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

___________________,__________2020

____________________________
(nama & tanda tangan)
 PAS FOTO
RIWAYAT HIDUP 4X6

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap dan gelar :

__________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir :
__________________________________________
3. Jenis Kelamin :
__________________________________________
4. Agama/Kepercayaan :
__________________________________________
5. Status perkawinan :
__________________________________________
6. Alamat korespondensi :
__________________________________________
a. Jalan/kode pos :
__________________________________________
b. Telepon/fax :
__________________________________________
hp/e-mail :
__________________________________________
c. Kelurahan/desa :
__________________________________________
d. Kecamatan :
__________________________________________
e. Kabupaten/kota :
__________________________________________
f. Provinsi :
__________________________________________
7. Pekerjaan/jabatan :
__________________________________________
8. Instansi :
__________________________________________
9. NIP/NIK(jika ada) :
__________________________________________
10. Pangkat dan golongan ruang :
__________________________________________
11. Alamat instansi
a. Jalan, kota, provinsi :
__________________________________________
b. Telepon/fax :
__________________________________________
c. e-mail :
__________________________________________
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

NO. JENJANG NAMA INSTITUSI BIDANG STUDI TAHUN
PENDIDIKAN MASUK DAN
TAHUN LULUS
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. Perguruan Tinggi

a. Sarjana

b. Dokter

c. SpOG

5. Lain-lain

2. Kursus / pelatihan di dalam atau di luar negeri yang relevan

NO. NAMA LAMA TANDA TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/ (BLN/TAHUN) LULUS/SURAT
PELATIHAN KET/TAHUN
1.

2.

3.

4.

5.
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan olmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat

NO. NAMA PERAN BLN/TAHUN INSTANSI TEMPAT
PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA
1.
2.
3.
4.
5.

V. PENGUASAAN BAHASA ASING *)

MEMBACA MENULIS BERBICARA

BAHASA KETERANGAN
K S B K S B K S B
1. Inggris
2. Jepang
3. Jerman K=Kurang
4. Perancis S=Sedang
5. Belanda B=Baik
6. Lainnya: Jika ada sertifikat, harap
____________ dilampirkan

*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah, nomor dan tahun
penulisan, jika sudah diterbitkan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 VII. LAIN-LAIN

1. Pernakah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-2 sebelum

ini?
Pernah, pada tahun____________di Universitas ____________________
Belum
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
Instansi asal calon peserta
Biaya sendiri
Lain-lain:____________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

___________________,_____________2020

Diketahui/Disetujui oleh: Calon Peserta

Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Spesialis-2
Instansi

(nama& tanda tangan) (nama& tanda tangan)