KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Email : surat@atrbpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor : …………./PPID/ATR-BPN
(Diisi Petugas)

Nama :
Nomor KTP : Telp :
Tanggal Lahir : Tempat Lahir :
Alamat :
Kota : Provinsi :
Kode Pos :
Email :
Informasi yang dibutuhkan :
Alasan Pengguna Informasi :
Cara Memperoleh Informasi*
1. Langsung
(Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)**
2. Mendapatkan Salinan (Tercetak/Terekam)**

Cara mendapatkan Salinan Informasi*

1. Mengambil langsung

2. Pos

3. Email

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Jakarta,
Pemohon Informasi

(……..……………………………….)

Ket :
* Pilih salah satu
** Coret yang tidak perlu