Pekanbaru, 29 November 2021

Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang

Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Feri Widya Rahayu
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat : Jl. Kinibalu Gg. Raya 1 No. 2 Sekip, Kec. Lima Puluh, Kota
Pekanbaru

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Feri Widya Rahayu
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Budi Ismanto
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat : Jl. Abdul Malik Perum Sentosa Residence Blok E7/3, Pekanbaru

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Budi Ismanto
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Andri Winata
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Andri Winata
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Adi Syahputra Panjaitan
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Adi Syahputra Pajaitan
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Khoirul Habibi
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Koirul Habibi
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Sarluman Harahap
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Sarluman Harahap
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Bamil
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Bamil
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Sarluman Harahap
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
1. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
2. Daftar riwayat hidup
3. Surat pernyataan :
a. Tidak mengganggu jam kerja
b. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Sarluman Harahap
NIP 19830111 200903 2002
Pekanbaru, 29 November 2021
Perihal : Permohonan Izin Seleksi Program Ahli Jenjang
Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
ITS PKU Muhammadiyah Surakarta TA 2022/2023

Kepada Yth,
Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Melalui Wadir Bidang Medik dan Keperawatan
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Di Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Luhut Tambunan
Jabatan : Asisten Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Pendidikan Ahli
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
TA 2022/2023, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut :
4. Foto copy ijazah terakhir dan sertifikat pelatihan anestesi
5. Daftar riwayat hidup
6. Surat pernyataan :
c. Tidak mengganggu jam kerja
d. Tidak menuntut biaya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan izin dari
/ibu saya mengucapkan terimakasih,

Mengetahui/ Menyetujui
Ka Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif Yang membuat permohonan
Dr. Yustisa Sofirina Harahap, Sp.An Luhut Tambunan
NIP 19830111 200903 2002