FORMULIR RB-1

( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )

Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon )

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.
Lampiran : 1. Data dan Informasi __________________ ( nama Lembaga Pemohon )
2. Surat pernyataan mematuhi P3-SPS
3. Berkas Studi Kelayakan sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan

Kepada Yth:
1. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi )
2. Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta )

Jabatan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta )
Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat koperasi/perkumpulan pemohon )

bertindak untuk dan atas nama ___________________________, ( nama Lembaga

penyiaran Pemohon ) mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin
Penyelenggaraan Penyiaran bagi Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran
Radio / Jasa Penyiaran Televisi * ( * pilih salah satu ) di Kota/Kabupaten
__________________________ Provinsi ___________________ dengan usulan
frekuensi/kanal ________.

Untuk bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Data dan Informasi _______________; ( formulir RB-2 )

2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran ( formulir RB-3 ).
3. Studi Kelayakan _________________ sebagai Lembaga Penyiaran
Berlangganan
Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu )

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

__________, __________200___

Pemohon,
-. tanda tangan
-. stempel / cap Lembaga Pemohon
-. bermeterai cukup
________________ ( nama jelas )
________________ ( jabatan )

Catatan :
Dalam hal belum ada Komisi Penyiaran Indonesia Daerah pada provinsi Pemohon,

27
 maka surat permohonan ditujukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia Pusat.
FORMULIR RB-2

( Kop surat perusahaan Pemohon )

DATA DAN INFORMASI

PT __________ ( sebutkan nama PT Pemohon secara lengkap )

A. DATA PERUSAHAAN

     
1. Nama perusahaan
(sesuai dengan akta pendirian)
     
2. Nama sebutan stasiun
di udara
     
3. Call Sign

( bagi yang sudah mempunyai

call sign )
Akta Pendirian dan Perubahan
4. Nomor      
a. Akta pendirian
Tanggal      

Nama Notaris dan      

Domisili
Nomor      
b. Akta perubahan
Tanggal      

Nama Notaris dan      

Domisili
Modal Perusahaan
5. Rp.      
a. Modal dasar
Rp.      
b. Modal yang
ditempatkan
Rp.      
c. Modal yang disetor
      lembar
d. Banyaknya saham
Rp.      
e. Nilai nominal saham

28
 Nomor      
6. Pengesahan Akte
Pendirian/Badan
Hukum dari
Departemen Hukum
dan HAM Republik
Indonesia

Tanggal      
7 NPWP

29
8. Oleh      
Izin Penyelenggaraan
Penyiaran Nomor      

( bagi yang sudah mempunyai Tanggal      

izin )
Oleh      
9. Izin Penetapan Frekuensi
Nomor      
( bagi yang sudah mempunyai
izin ) Tanggal      

10 Alamat Perusahaan
a. Studio / Ruang Teknik Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos      

Provinsi      

Telp. 1.       2.       3.      

Fax       Email      

Website      

b. Kantor Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos      

Provinsi      

Telp. 1.       2.       3.      

Fax       Email      

c. Stasiun Penerima via Jalan      

Satelit
Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos      

Provinsi      

Telp. 1.       2.       3.      

Fax       Email      

30
 d. Stasiun Pemancar via Jalan      
 terestrial
 kabel Kelurahan/Desa      
 satelit
Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos      

Provinsi      

Telp. 1.       2.       3.      

Fax       Email      

B. DATA MANAJEMEN

1. Data Kepegawaian ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian )

Jumlah Pegawai
Siaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata Usaha/ TOTAL
Umum
Pendidikan 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Sarjana S3                                          

Sarjana S2                                          

Sarjana S1                                          

Diploma 3                                          

Diploma 2                                          

Diploma 1                                          

SLTA                                          

SLTP                                          

SD                                          

TOTAL                                          

Keterangan: 1) = Pegawai Tetap 2) = Pegawai Tidak Tetap

2. Susunan Anggota Direksi dan Komisaris ( sesuai akta perusahaan )

31
 Data Direksi Perusahaan

Nama lengkap      

2.1 Direktur Utama
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

Nama lengkap      

2.2 Direktur      
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

32
 Nama lengkap      
2.3 Direktur      
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

Nama lengkap      

2.4 Direktur      
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

33
 Data Komisaris Perusahaan

Nama lengkap      

2.1 Komisaris Utama
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

Nama lengkap      

2.2 Komisaris      
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

34
 Nama lengkap      
2.3 Komisaris      
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

Nama lengkap      

2.4 Komisaris      
Tempat/Tanggal Lahir      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

35
3. DATA PIMPINAN DAN PARA PENANGGUNG JAWAB PENYELENGGARA PENYIARAN

3.1 Pimpinan/Penanggung Nama lengkap      

Jawab Penyelenggara
Penyiaran Tempat/Tanggal Lahir      

Jabatan di Perusahaan      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

3.2 Penanggung Jawab Nama lengkap      

Pemberitaan
Tempat/Tanggal Lahir      

Jabatan di Perusahaan      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

36
3.3 Penanggung Jawab Siaran Nama lengkap      

Tempat/Tanggal Lahir      

Jabatan di Perusahaan      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

3.4 Penanggung Jawab Teknik Nama lengkap      

Tempat/Tanggal Lahir      

Jabatan di Perusahaan      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

37
3.5 Penanggung Jawab Usaha Nama lengkap      

Tempat/Tanggal Lahir      

Jabatan di Perusahaan      

Kewarganegaraan      

Agama      

Pendidikan      

Alamat Rumah
Jalan      

Kelurahan/Desa      

Kecamatan      

Kab./kota       Kode pos

     

Provinsi      

Telp.             Mobile/HP      

Fax       Email      

38
C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAK SASARAN
( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )

1 Waktu Siaran Setiap Hari a. Pada hari kerja Pukul       s/d pukul      

b. Pada hari libur Pukul       s/d pukul      

2. Format Siaran
Umum Berita Musik      

Dakwah Olahraga Lainnya      

3. Persentase Siaran
Lokal %

Asing %
4. Penggolongan dan a. Berita     %
persentase mata acara
b. Penerangan/informasi     %

c. Pendidikan dan Kebudayaan     %

d. Agama     %

e. Olahraga     %

f. Hiburan dan Musik     %

g. Iklan     %

h. Acara Penunjang/layanan masyarakat     %

TOTAL     %

5. Persentase Siaran Musik a. Indonesia Populer     %

[ untuk Jasa Penyiaran Radio b. Dangdut     %
dan Jasa Penyiaran Televisi
dengan format siaran musik ] c. Barat     %

d. Tradisional/daerah     %

e. Keroncong     %

f. Musik lainnya     % Sebutkan      

TOTAL     %

1.      
6. Sumber materi
siaran 2.      

( baik yang berasal dari dalam 3.      

negeri maupun dari luar negeri)
4.      

5.      

39
7. Khalayak Sasaran Usia Di bawah 15 tahun     %

15 s/d 19 tahun     %

20 s/d 24 tahun     %
24 s/d 29 tahun     %
30 s/d 34 tahun     %
35 s/d 39 tahun     %
40 s/d 50 tahun     %
Di atas 50 tahun     %
TOTAL %
Jenis Kelamin Pria     %
Wanita     %
TOTAL %
Status Ekonomi A     %
Sosial (SES)
B     %
C1     %
C2     %
D     %
E     %
TOTAL %
Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD     %
Tamat SD     %
Tamat SLTP     %
Tamat SLTA     %
Akademi     %
Perguruan Tinggi     %
TOTAL %
Pekerjaan PNS/TNI/POLRI     %
Pegawai swasta     %
Wiraswasta     %
Pensiunan     %
Pelajar     %
Mahasiswa     %
Ibu Rumah tangga     %
Lainnya     %

40
 Tidak bekerja     %
TOTAL %

D. DATA TEKNIK
( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau jelaskan bila memang sudah ada )

1. Stasiun Penerima Sinyal dari Satelit Jumlah parabola       buah

Pemancar Sinyal ke Pelanggan Jumlah parabola       buah

2 Sistim modulasi dan       kHz

Amplitudo Modulasi (AM)
frekuensi / kanal
Frekuensi Modulasi (FM)       MHz

Very High Frekuensi (VHF)

Ultra High Frekuensi (UHF)

3. Mulai beroperasi tanggal      

4 Tinggi lokasi       meter di atas permukaan laut

5. Menara Jenis Self supporting tower Guy wire

Tinggi       meter, dari permukaan tanah

6. Antena Merek/buatan      

Tipe      

Jenis Ring antena ¼ λ vertical ½ λ vertical

Polarisasi Horizontal Vertical Sircular
7 Tinggi antena       meter dari permukaan tanah

8 Jarak antena ke pemancar       meter

9 Pemancar
Buatan pabrik Merek      

Tipe      

Nomor seri      

Buatan      

Tahun      

Buatan sendiri/rakitan Tipe      

Spesifikasi lain

Tahun rakitan Sertifiikasi Lembaga yang berwenang :

No:
13. Wilayah jangkauan siaran      

41
      

14. Wilayah layanan siaran      

     

Demikian data dan informasi PT ______________________ kami buat dengan benar dan
sesuai dengan dokumen / kenyataan yang ada.
Apabila data dan informasi ini tidak benar dan atau tidak sesuai dengan
dokumen/kenyataan yang ada, kami bersedia dinyatakan ditolak untuk memperoleh
Izin Penyelenggaraan Penyiaran sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa
Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu )

__________, __________200___

Pemohon,

-. tanda tangan
-. stempel / cap perusahaan
-. bermeterai cukup

________________ ( nama jelas )

________________ ( jabatan )

42
 FORMULIR RB-3

( Kop Surat LembagaPenyiaran Pemohon )

SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ___________________________ ( sebutkan nama jelas )

Jabatan : ___________________________ ( sebutkan sesuai akta )
Alamat : ___________________________ ( sebutkan alamat)

bertindak untuk dan atas nama _________________________, (lembaga pemohon) dalam rangka
memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan
Penyiaran bagi _______________________________________ (lembaga pemohon) sebagai
Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi *. (*
pilih salah satu) dengan ini menyatakan :

1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program

Siaran (P3-SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran _______________________________
(lembaga pemohon)

2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan

penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.

__________, __________ 200_

Yang membuat pernyataan

- tanda tangan
- stempel cap lembaga
- bermeterai cukup

________________ ( nama jelas )

________________ ( jabatan )

43
 FORMULIR P2-B

KOMISI PENYIARAN INDONESIA

DAERAH __________ (sebutkan provinsi)

CHECK LIST
VERIFIKASI ADMINISTRATIF KELENGKAPAN DOKUMEN
PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN

1. Nama Perusahaan : .........................................................................

2. Alamat : .........................................................................
.........................................................................

3. Surat Permohonan
a. Nomor : .........................................................................
b. Tanggal : .........................................................................

4. Jasa Penyiaran : Radio / Televisi* (* pilih salah satu)

5. Diterima KPID tanggal : .........................................................................

6. Tanggal verifikasi : .........................................................................

7. Pelaksana verifikasi : .........................................................................

SESUAI
DOKUMEN
KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA
NO. YANG KELENGKAPAN KETERANGAN
ADMINISTRATIF
DIMINTA /
YA TIDAK
DISYARATKAN

I. PERSYARATAN
ADMINISTRATIF

1. Surat a. Dibuat □ □ =
Permohonan menggunakan lengkap
Izin kertas ber kop
= tidak
Penyelenggaran perusahaan ybs.; □ □
lengkap
Penyiaran b. Ditujukan kepada :
1) Ketua KPID /
KPI
2) Menteri □ □

44
 Komunikasi dan
Informatika
c. Bernomor surat, □ □
bertanggal &
berstempel □ □
perusahaan;
d. Substansi sesuai
dengan contoh
formulir RB-1.
e. Bermeterai cukup

SESUAI
DOKUMEN
KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA
NO. YANG KELENGKAPAN KETERANGAN
ADMINISTRATIF
DIMINTA /
YA TIDAK
DISYARATKAN

2. Data dan a. Dibuat □ □ =

Informasi menggunakan lengkap
Perusahaan kertas ber kop
= tidak
Pemohon perusahaan; □ □
lengkap
(Formulir RB-2). b. Format sesuai
contoh formulir □ □
RB-2.;
c. Telah diisi lengkap
sesuai
kapasitasnya (LP □ □
baru atau LP yang
sudah bersiaran) □ □
d. Ditanda tangani
oleh yg berhak;
e. Bermeterai cukup

3. Surat a. Dibuat □ □ =
Pernyataan menggunakan lengkap
Kesanggupan kertas ber kop
= tidak
Memenuhi perusahaan ybs.; □ □
lengkap
Pedoman b. Bernomor surat,
Perilaku bertanggal &
Penyiaran dan berstempel □ □
Standar perusahaan;
Program Siaran c. Ditanda tangani □ □
(P3-SPS). oleh yang berhak;

45
 d. Substansi □ □
pernyataan sesuai
dgn form RB-3
e. Bermeterai cukup

II. PERSYARATAN LEGAL FORMAL

1. Akte Pendirian a. Dibuat dihadapan □ □ =
Perusahaan dan notaris, pemohon lengkap
perubahannya berstatus warga
= tidak
negara Indonesia
lengkap
(WNI); □ □
b. Berbentuk badan
hukum Indonesia
yang bidang
usahanya hanya
menyelenggarakan
jasa penyiaran □ □
radio atau televisi;
c. Modal awal
seluruhnya dimiliki
oleh warga negara
Indonesia
dan/atau badan
hukum Indonesia.

2. Surat a. Atas nama □ □ =

Pengesahan perusahaan ybs.; lengkap
Badan Hukum b. Data sesuai □ □
= tidak
atau telah dengan yang
lengkap
terdaftar pada tertera pada
instansi yang lampiran surat
berwenang permohonan
lainnya.

46
 SESUAI
DOKUMEN
KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA
NO. YANG KELENGKAPAN KETERANGAN
ADMINISTRATIF
DIMINTA /
YA TIDAK
DISYARATKAN

3. Surat Ijin Usaha a. Atas nama □ □ =

dari instansi perusahaan ybs.; lengkap
yang b. Data sesuai □ □
= tidak
berwenang dengan yang
lengkap
tertera pada
lampiran surat
permohonan □ □
lainnya;
c. Bidang usaha jasa
penyiaran radio □ □
atau televisi;
d. Belum habis masa
berlakunya.

4. Surat a. Atas nama □ □ =

Keterangan perusahaan ybs.; lengkap
Domisili b. Alamat domisili / □ □
= tidak
Perusahaan tempat usaha
lengkap
atau Surat Izin sesuai dengan
Tempat Usaha alamat yang
Jenis Undang- tertera pada surat
undang permohonan; □ □
Gangguan (HO) c. HO bangunan
menara pemancar
(apabila lokasi □ □
berbeda);
d. Belum habis masa
berlakunya.

5. Nomor Pokok a. Atas nama □ □ =

Wajib Pajak perusahaan ybs. lengkap
(NPWP) b. NPWP sesuai □ □
= tidak
dengan yang
lengkap
tertera pada
lampiran surat

47
 permohonan
lainnya

6. Daftar Susunan a. Pemilik modal □ □ =

Kepemilikan awal sesuai lengkap
Modal Awal dan dengan yang
= tidak
copy KTP ybs. tertera pada akte
lengkap
pendirian
perusahaan dan □ □
perubahannya;
b. Menerangkan
modal awal
dimiliki oleh WNI
atau badan hukum
Indonesia yang
seluruh sahamnya
dimiliki WNI;

48
 SESUAI
DOKUMEN
KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA
NO. YANG KELENGKAPAN KETERANGAN
ADMINISTRATIF
DIMINTA /
YA TIDAK
DISYARATKAN

III. STUDI
KELAYAKAN

1. Aspek Pendirian Berisi uraian =

Lembaga mengenai : □ □ lengkap
Penyiaran a. Latar belakang,
= tidak
maksud, tujuan, □ □
lengkap
visi dan misi;
b. Gambaran umum
rencana kerja 5
(lima) tahun
kedepan.

2. Aspek Berisi uraian =

Perseroan mengenai : □ □ lengkap
a. Kepemilikan
= tidak
perusahaan; □ □
lengkap
b. Permodalan □ □
perusahaan;
c. Penjelasan ada
tidaknya media
cetak dan/atau
media elektronik
yang sudah
dimiliki.

3. Aspek Kanal Berisi uraian =

Program mengenai : □ □ lengkap
a. Segmentasi target
= tidak
penonton dan
lengkap
proyeksi
pertumbuhan 5 □ □
(lima) tahun
kedepan; □ □
b. Komposisi kanal □ □
program;
c. Penyedia Kanal □ □
Program; □ □
d. Daya saing

49
 (perbedaan
terhadap pesaing);
e. Rencana dan
strategi
pengembangan
pelanggan

4. Aspek Teknis Berisi uraian =

mengenai : □ □ lengkap
a. Usulan saluran
= tidak
frekuensi /kanal
lengkap
berikut kontur □ □
diagramnya;
b. Gambar tata ruang
studio produksi / □ □
ruang teknik dan
stasiun pemancar
c. Gambar peta
lokasi studio dan
stasiun pemancar;

50
 SESUAI
DOKUMEN
KRITERIA VERIFIKASI KRITERIA
NO. YANG KELENGKAPAN KETERANGAN
ADMINISTRATIF
DIMINTA /
YA TIDAK
DISYARATKAN

d. Daftar inventaris □ □
sarana dan
prasarana yang
akan digunakan
serta perhitungan
biaya investasinya; □ □
e. Daftar inventaris
peralatan
produksi, jumlah
dan jenisnya serta
perhitungan biaya □ □
investasinya;
f. Daftar inventaris
peralatan
transmisi, jumlah
dan jenisnya serta □ □
perhitungan biaya
investasinya;
g. Spesifikasi teknik □ □
dan sistem
peralatan yang
digunakan
h. Gambar diagram □ □
blok sistem
konfigurasi □ □
peralatan yang
digunakan;
i. Peta wilayah
jangkauan siaran
j. Peta wilayah
layanan siaran.

5. Aspek Berisi uraian =

Keuangan mengenai : □ □ lengkap
a. Rencana kinerja
= tidak
arus keuangan 5
lengkap

51
 tahun kedepan
(cashflow & □ □
neraca) □ □
b. Proyeksi
pendapatan;
c. Analisa Rasio
Keuangan.

6. Aspek Berisi uraian =

Manajemen mengenai : □ □ lengkap
a. Struktur
= tidak
organisasi dan □ □
lengkap
uraian tata kerja; □ □
b. SDM dan
keahliannya;
c. Sistim penggajian, □ □
lembur, bonus,
insentif dan
tunjangan lainnya;
e. Analisis SWOT
(kekuatan,
kelemahan,
peluang dan
ancaman).

Kesimpulan :
................................................................... berisi uraian tentang sudah lengkap atau
belum lengkapnya berkas permohonan. Apabila belum lengkap, jelaskan apa saja
kekurangannya. ...........................
.........................................................................................................................................
....
.........................................................................................................................................
....
.........................................................................................................................................
....
.........................................................................................................................................
....
.........................................................................................................................................
....

52
 __________________, __________ 200_
Yang melakukan verifikasi,

(tanda tangan)

............................................
(sebutkan nama jelas)

Mengetahui dan menyetujui

Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah ___________________ (sebutkan provinsi)

(Ketua atau Anggota yang bertanggung jawab di Bidang Perizinan)

(tanda tangan)

............................................
(sebutkan nama jelas)

53