PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA MENUR

Jl. Menur 120, Telp (031) 5021635, 5021637
SURABAYA

SKRINING PESERTA VAKSINASI COVID-19

Tanggal Skrining : ____________________________________________________

Nomor Tiket : ____________________________________________________
Nama Peserta : ____________________________________________________
Jenis Kelamin / Umur : ____________________________________________________
NIK : ____________________________________________________

A. PEMERIKSAAN FISIK (diisi oleh petugas)

No Pemeriksaan Tindak Lanjut
Jika tekanan darah > 180/110 mmHg maka
dilakukan pengukuran tekanan darah ulang 5-10
1 Tekanan darah : ______________
menit kemudian. Bila masih tinggi, maka vaksinasi
ditunda sampai tekanan darah terkontrol
Jika suhu > 37,5 ˚C maka vaksinasi ditunda sampai
2 Suhu tubuh : ______________
peserta sembuh

B. PERTANYAAN SKRINING (diisi oleh peserta vaksin – mohon diberi tanda √ pada kolom ya/tidak)
No Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut
1 Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam Jika Ya, lanjut ke pertanyaan
pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan nomor 2 (dua)
penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir?
2 Jika pertanyaan no 1 Ya, apakah Anda mengalami gejala Jika Ya, vaksinasi ditunda
demam/batuk/pilek/sesak nafas dalam 7 hari terakhir? sampai 14 hari setelah gejala
muncul dan sembuh
3 Apakah Anda pernah terkonfirmasi COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda
Bila Ya, kapan Anda terkonfirmasi COVID-19? sampai 3 bulan sejak
Mohon melampirkan 1 lembar fotokopi hasil swab saat terkonfirmasi COVID-19
terkonfirmasi/sembuh dari COVID-19
4 Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, vaksinasi ditunda
setelah melahirkan
5 Apakah Anda sedang menyusui? Ibu menyusui boleh divaksin
6 Pertanyaan untuk vaksin ke-1 Jika Ya, vaksinasi dapat
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak diberikan dengan observasi
nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi ketat KIPI 30 menit paska
berat lainnya karena vaksin? vaksinasi
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, maka vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak ke-2 tidak dapat diberikan
nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
7 Apakah Anda memiliki penyakit kronik (seperti penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
paru obstruktif kronis dan asma, penyakit jantung, tidak dapat diberikan
gangguan ginjal, dan penyakit hati) yang sedang dalam
kondisi akut atau yang belum terkendali?
Bila Anda dalam pengobatan TBC, apakah sudah Jika Ya, maka vaksinasi
mendapat pengobatan lebih dari 2 minggu? boleh diberikan
 No Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut
8 Apakah Anda penyandang dan sedang mendapat Jika Ya, maka vaksinasi
pengobatan penyakit kanker atau gangguan hemato- tidak dapat diberikan, kecuali
onkologi? ada surat rekomendasi dari
dokter yang merawat
9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan : Jika Ya, maka vaksinasi
- untuk gangguan pembekuan darah tidak dapat diberikan, kecuali
- penerima produk darah/transfusi dalam 4 minggu terakhir ada surat rekomendasi dari
- terapi imunosupresan > 2 minggu (defisiensi imun) dokter yang merawat
10 Apakah Anda sedang mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi
sistemik? tidak dapat diberikan, kecuali
ada surat rekomendasi dari
dokter yang merawat
10 Apakah Anda memiliki riwayat epilepsi? Jika Ya, maka vaksinasi
boleh diberikan bila dalam
kondisi terkontrol
12 Apakah Anda penyandang penyakit Diabetes Melitus Jika Ya, maka vaksinasi
tanpa komplikasi akut? boleh diberikan
13 Apakah Anda penderita HIV yang minum obat teratur dan Jika Ya, maka vaksinasi
tidak terdapat infeksi oportunistik? boleh diberikan
14 Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain selain COVID- Jika Ya, vaksinasi ditunda
19 kurang dari 1 bulan terakhir? sampai 1 bulan sejak
vaksinasi sebelumnya
15 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 tahun) :
a. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak Jika terdapat ≥ 3 Ya, maka
tangga? vaksin tidak dapat diberikan
b. Apakah Anda sering merasa kelelahan dalam 4 minggu
terakhir?
c. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
penyakit : hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru
kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke, dan penyakit
ginjal?
d. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira
100-200 meter?
e. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna (>5%) dalam 1 tahun terakhir?

C. PENILAIAN SKRINING (diisi oleh petugas - diberi tanda √ pada kolom)

Peserta vaksin dinyatakan :
❑ LAYAK

❑ BELUM LAYAK, karena skrining poin nomor : ________________________

❑ DITUNDA, karena skrining poin nomor : ________________________

Untuk menerima vaksinasi Covid-19 hari ini.

Nama Petugas Skrining Tanda Tangan Petugas Skrining