Dupak Hepi Tutun Semester I 2019

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2012
Nama : Hepi Tutun Robiwa, S.ST ( diambil dari lap harian )

NIP : 19680608 198903 1 007
Target Realisasi volume kegiatan Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data laporan 0.045 0 0 0.00 0.00
2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang laporan 0.048 0 0 0.00 0.00
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang laporan 0.05 0 0 0.00 0.00
4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang laporan 0.023 0 0 0.00 0.00
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang laporan 0.02 0 1 0.02 -0.02
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data laporan 0.008 0 20 0.16 -0.16
7 Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah data tabulasi silang laporan 0.028 0 0 0.00 0.00
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum laporan 0.038 0 0 0.00 0.00
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu, mengumpulkan data laporan 0.01 0 0 0.00 0.00
B Melaksanakan pengamatan
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik :
1 laporan 0.042 0 1
mengolah data 0.04 -0.04
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang laporan 0.036 0 1 0.04 -0.036
C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi SDM, dana
1 laporan 0.048 0 0
dan tehnologi
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik laporan 0.024 0 0 0.00 0
D Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik di
1 Rancangan 0.024 0 1
lapangan, RS Pemerintah dan Instansi 0.02 -0.024
2 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan & dietetik Laporan 0.2 0 0 0.00 0
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan
3 Laporan 0.008 0 0
gizi, makanan & dietetik 0.00 0
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan & sarana dalam
4 Laporan 0.026 0 1
bulanan di ruang simpan 0.03 -0.026
5 laporan 0.098 0 1
triwulan di ruang simpan 0.10 -0.098
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) Laporan 0.012 0 1 0.01 -0.012
E Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi , makanan
1 laporan 0.025 0 1
dan dietetik 0.03 -0.025
2 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS/ di institusi lain laporan 0.02 0 22 0.44 -0.44
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan laporan 0.037 0 0 0.00 0
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran , macam dan jumlah
4 laporan 0.05 0 0
diet) 0.00 0
Memantau secara triwulan penyuluhan gizi (sasaran, macan dan jumlah
5 laporan 0.015 0 0
penyuluhan sarana) 0.00 0
F Melakukan Evaluasi di bidang gizi, makanan dan dietetik
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( penyelenggaraan makanan,
1 laporan 0.035 0 4
asuhan gizi, mutu, dll) di akhir kegiatan secara deskriptif 0.14 -0.14
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di bidang gizi, makanan dan
1 kali 0.05 0 4
dietetik serta pengelolaan makanan kepada pihak catering 0.20 -0.2
Membuat bimbingan tehnis di bidang gizi , makanan dan dietetik serta
2 kali 0.05 0 0
managemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.00 0
IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 0 0 0.00 0
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI tahun 0.5 0 1 0.04 -0.041666667
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional penghargaan 3 0 0 0.00 0
0 6000 0 59 1.265 -1.264666667
jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274
BULAN FEBRUARI 2012
Nama : Hepi Tutun Robiwa, S.ST

NIP : 19680608 198903 1 007
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan
Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
Paraf
Bukti
Fisik
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data laporan 0 0.045 0 0 0.00 0.00
2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang laporan 0 0.048 0 0 0.00 0.00
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang laporan 0 0.05 0 0 0.00 0.00
4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang laporan 0 0.023 0 0 0.00 0.00
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang laporan 0 0.02 0 0 0.00 0.00
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data laporan 0 0.008 0 15 0.12 -0.12
7 Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah data tabulasi silang laporan 0 0.028 0 0 0.00 0.00
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum laporan 0 0.038 0 0 0.00 0.00
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu, mengumpulkan data laporan 0 0.01 0 0 0.00
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik : mengolah data laporan 0 0.042 0 0 0.00 0.00
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang laporan 0 0.036 0 0 0.00 0
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi SDM, dana
1 laporan 0 0.048 0 0
dan tehnologi 0.00 0
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik laporan 0 0.024 0 0 0.00 0
1 Rancangan 0 0.024 0 0
lapangan, RS Pemerintah dan Instansi 0.00 0
2 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan & dietetik Laporan 0 0.2 0 0 0.00 0
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan
3 Laporan 0 0.008 0 0
4 Laporan 0 0.026 0 1
5 laporan 0 0.098 0 0
triwulan di ruang simpan 0.00 0
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) Laporan 0 0.012 0 1 0.01 -0.012
Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi , makanan
1 laporan 0 0.025 0 0
dan dietetik 0.00 0
2 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS/ di institusi lain laporan 0 0.02 0 16 0.32 -0.32
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan laporan 0 0.037 0 0 0.00 0
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran , macam dan jumlah
4 laporan 0 0.05 0 0
diet) 0.00 0
5 laporan 0 0.015 0 0
1 laporan 0 0.035 0 0
asuhan gizi, mutu, dll) di akhir kegiatan secara deskriptif 0.00 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 kali 0 0.05 0 4

2 kali 0 0.05 0 0
managemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien
0.00 0
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 0 1 0 0 0.00 0
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI tahun 0 0.5 0 1 0
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional penghargaan 0 3 0 0 0
0 0.000 38 0.678 -0.678
BULAN MARET 2012

NIP : 19680608 198903 1 007
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang laporan 0 0.02 0 1 0.02 -0.02
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu, mengumpulkan data laporan 0 0.01 0 0 0.00 0.00
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik : 0
1 laporan 0 0.042 0
mengolah data 0.00 0
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi SDM, dana 0
1 laporan 0 0.048 0
dan tehnologi 0.00 0
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik laporan 0 0.024 0 2 0.05 -0.048
Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik di 0
1 Rancangan 0 0.024 0
2 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan & dietetik Laporan 0 0.2 0 15 3.00 -3
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan 0
3 Laporan 0 0.008 0
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan & sarana dalam 0
4 Laporan 0 0.026 0
bulanan di ruang simpan 0.00 0
5 laporan 0 0.098 0
triwulan di ruang simpan 0.00 0
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) Laporan 0 0.012 0 0 0.00 0
Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi , makanan 0
1 laporan 0 0.025 0
dan dietetik 0.00 0
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan laporan 0 0.037 0 0 0.00 0
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran , macam dan jumlah 0
4 laporan 0 0.05 0
diet) 0.00 0
Memantau secara triwulan penyuluhan gizi (sasaran, macan dan jumlah 0
5 laporan 0 0.015 0
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( penyelenggaraan makanan, 0
1 laporan 0 0.035 0
Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di bidang gizi, makanan dan 0
1 kali 0 0.05 0
dietetik serta pengelolaan makanan kepada pihak catering 0.00 0
0
2 kali 0 0.05 0
0.00 0
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI tahun 0 0.5 0 1 0.04 -0.041666667
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional penghargaan 0 3 0 0 0.00 0
0 0 52 3.578 -3.578
BULAN APRIL 2012

NIP : 19680608 198903 1 007
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
1 laporan 0 0.042 0
mengolah data 0.00 0
1 laporan 0 0.048 0
dan tehnologi 0.0 0
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik laporan 0 0.024 0 0 0.0 0
2 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan & dietetik Laporan 0 0.2 0 20 4.0 -4
3 Laporan 0 0.008 0
4 Laporan 0 0.026 1
5 laporan 0 0.098 1
triwulan di ruang simpan 0.1 -0.098
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) Laporan 0 0.012 0 0 0.0 0
1 laporan 0 0.025 1
dan dietetik 0.0 -0.025
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan laporan 0 0.037 0 2 0.1 -0.074
4 laporan 0 0.05 0
diet) 0.0 0
5 laporan 0 0.015 0
1 laporan 0 0.035 0
1 kali 0 0.05 4
0
2 kali 0 0.05 0
0.00 0
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 0 1 0 4 4.00 -4
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional penghargaan 0 3 0 0 0 0
0 0 67 8.969 -8.968666667
BULAN MEI 2012
NIP : 19680608 198903 1 007
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang laporan 0 0.02 0 1 0.02 -0.02
1 laporan 0 0.042 0
mengolah data 0.00 0.00
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang laporan 0 0.036 0 0 0.00 0.00
1 laporan 0 0.048 0
dan tehnologi 0.00 0.00
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik laporan 0 0.024 0 0 0.00 0.00
lapangan, RS Pemerintah dan Instansi 0.00 0.00
2 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan & dietetik Laporan 0 0.2 0 2 0.40 -0.40
3 Laporan 0 0.008 0
gizi, makanan & dietetik 0.00 0.00
4 Laporan 0 0.026 1
5 laporan 0 0.098 0
triwulan di ruang simpan 0.00 0.00
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) Laporan 0 0.012 0 1 0.01 -0.01
1 laporan 0 0.025 0
dan dietetik 0.00 0.00
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan laporan 0 0.037 0 0 0.00 0.00
4 laporan 0 0.05 0
diet) 0.00 0.00
5 laporan 0 0.015 0
penyuluhan sarana) 0.00 0.00
1 laporan 0 0.035 0
asuhan gizi, mutu, dll) di akhir kegiatan secara deskriptif 0.00 0.00
1 kali 0 0.05 4
0
2 kali 0 0.05 0
0.00 0
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional penghargaan 0 3 0 0 0.00 0.00
0 0 46 1.240 -1.239666667
BULAN JUNI 2012

NIP : 19680608 198903 1 007
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik : mengolahlaporan 0 0.042 0 0 0.00 0.00
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang laporan 0 0.036 0 0 0.00 0.00
1 laporan 0 0.048 0
dan tehnologi 0.0 0.00
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik laporan 0 0.024 0 0 0.0 0.00
lapangan, RS Pemerintah dan Instansi 0.0 0.00
2 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan & dietetik Laporan 0 0.2 0 0 0.0 0.00
3 Laporan 0 0.008 0
gizi, makanan & dietetik 0.0 0.00
4 Laporan 0 0.026 0
bulanan di ruang simpan 0.0 0.00
5 laporan 0 0.098 0
triwulan di ruang simpan 0.0 0.00
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) Laporan 0 0.012 0 0 0.0 0.00

1 laporan 0 0.025 0
dan dietetik 0.0 0.00
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan laporan 0 0.037 0 0 0.0 0.00
4 laporan 0 0.05 0
diet) 0.0 0.00
5 laporan 0 0.015 0
penyuluhan sarana) 0.0 0.00
1 laporan 0 0.035 0
asuhan gizi, mutu, dll) di akhir kegiatan secara deskriptif 0.0 0.00
0
1 kali 0 0.05 1
Membuat bimbingan tehnis di bidang gizi , makanan dan dietetik serta 0
2 kali 0 0.05 0
managemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.00 0.00
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 0 1 0 0 0.00 0.00
Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI tahun 0 0.5 0 0 0.0 0.00
Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional penghargaan 0 3 0 0 0.0 0.00
0 0 12 0.210 -0.210
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama : Ika Kartika , S.ST .RD
NIP : 19641001 198703 2009
Nomor Seri Karpeg : E.233136
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III d
Terhitung mulai tanggal : 01 Oktober 2017
Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta ,1 Oktober 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D3 Gizi
Jabatan : Nutrisionist Penyelia
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
DATI I : PROVINSI JAWA BARAT
DATI II : Kabupaten Sumedang
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
Induk Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan : dr. H Dody Farmawan S, MM

NIP : 19650309 198903 1 011
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina TK I/IVb
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2019 Sumedang, 31 Januari 2019 JANUARI
BULAN : FEBRUARI 2019 Sumedang, 28 Februari 2019 FEBRUARI
BULAN : MARET 2019 Sumedang, 31 Maret 2019 MARET
BULAN : APRIL 2019 Sumedang, 30 April 2019 APRIL
BULAN : MEI 2019 Sumedang, 31 Mei 2019 MEI
BULAN : JUNI 2019 Sumedang, 30 Juni 2019 JUNI
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2019
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
ditentukan oleh Menpan
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data 0.045 laporan
2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang 0.048 laporan
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang 0.05 laporan
4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang 0.023 laporan
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang 0.02 laporan
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.008 laporan
7 Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah data tabulasi silang 0.028 laporan
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum 0.038 laporan
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu, mengumpulkan data 0.01 laporan
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik : mengolah data 0.042 laporan
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 0.036 laporan
1 Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi SDM, dana dan tehnologi 0.048 laporan
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik 0.024 laporan
D Melaksanakan pelayanan gizi, makanan, dietetik
Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan
1 0.024 Rancangan
dietetik di lapangan, RS Pemerintah dan Instansi
Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan
2 0.2 Laporan
& dietetik
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan
3 0.008 Laporan
sarana pelayanan gizi, makanan & dietetik
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan &
4 0.026 Laporan
sarana dalam bulanan di ruang simpan
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan &
5 0.098 laporan
sarana dalam triwulan di ruang simpan
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) 0.012 Laporan
E Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan, dietetik
Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan
1 0.025 laporan
gizi , makanan dan dietetik
Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS/ di institusi
2 0.02 laporan
lain
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan 0.037 laporan
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran ,
4 0.05 laporan
macam dan jumlah diet)
Memantau secara triwulan penyuluhan gizi (sasaran, macan dan
5 0.015 laporan
jumlah penyuluhan sarana)
F Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan, dan dietetik
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( penyelenggaraan
1 makanan, asuhan gizi, mutu, dll) di akhir kegiatan secara 0.035 laporan
deskriptif
Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di bidang gizi,
1 makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada pihak 0.05 kali
catering
Membuat bimbingan tehnis di bidang gizi , makanan dan dietetik
2 serta managemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan 0.05 kali
lain sebagai klien
Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan
3 2.5 Rumusan
dietetik yang bersifat penyempurnaan
II IV PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 kali
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI 0.5 tahun
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional 3 penghargaan
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
SEMESTER I 2019
KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 %
( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
0.045
0.048
0.05
0.023
0.02
0.008
0.028
0.038
0.01
0.042
0.036
0.048
0.024
0.024
0.2
0.008
0.026
0.098
0.012
0.025
0.02
0.037
0.05
0.015
0.035
0.05
0.05
2.5
1
0.5
3
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
BULAN : JANUARI 2019
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Ika Kartika , S.ST .RD 4. JABATAN : Nutrisionist Penyelia
2. NIP : 19641001 198703 2009 5. UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk.I / III d 6. INDUK ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML K SATUAN
KET
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK A
KEG L HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JM
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 sertifikat 100%
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data 0 0.045 0.00 laporan 100%
2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang 0 0.048 0.00 laporan 100%
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang 0 0.05 0.00 laporan 100%
4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang 0 0.023 0.00 laporan 100%
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang 1 1 0.02 0.02 laporan 100%
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.008 0.16 laporan 100%
7 Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah data tabulasi silang 0 0.028 0.00 laporan 100%
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum 0 0.038 0.00 laporan 100%
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu, mengumpulkan data 0 0.01 0.00 laporan 100%
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik :

1 1 1 0.042 0.04 laporan 100%
mengolah data
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 1 1 0.036 0.04 laporan 100%
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi SDM,

1 0 0.048 0.00 laporan 100%
dana dan tehnologi
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik 0 0.024 0.00 laporan 100%

1 1 1 0.024 0.02 0.000 100%
lapangan, RS Pemerintah dan Instansi
2 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan & dietetik 0 0.2 0.00 Rancangan 100%
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana

3 0 0.008 0.00 Laporan 100%
pelayanan gizi, makanan & dietetik
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan & sarana
4 1 1 0.026 0.03 Laporan 100%
dalam bulanan di ruang simpan

5 1 1 0.098 0.10 Laporan 100%
dalam triwulan di ruang simpan
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) 1 1 0.012 0.01 laporan 100%
Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi ,

1 1 1 0.025 0.03 0.000 100%
makanan dan dietetik
2 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS/ di institusi lain 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.02 0.44 laporan 100%
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan 0 0.037 0.00 laporan 100%
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran , macam dan
4 0 0.05 0.00 laporan 100%
jumlah diet)
5 0 0.015 0.00 laporan 100%
penyuluhan sarana)
F Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan, dan dietetik

1 1 1 1 1 4 0.035 0.14 laporan 100%
asuhan gizi, mutu, dll) di akhir kegiatan secara deskriptif
III PENGEMBANGAN PROFESI 100%
Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di bidang gizi, makanan

1 1 1 1 1 4 0.05 0.20 kali 100%
dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada pihak catering

2 managemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai 0 0.05 0.00 kali 100%
klien
Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik
3 0 2.5 0.00 Rumusan 100%
yang bersifat penyempurnaan
II PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0.00 kali 100%
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI 1 1 0.5 0.04 tahun 200%
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional 0 3 0.00 penghargaan 300%
JUMLAH 59 1.265
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Sumedang, 31 Januari 2019
Wakil Direktur Pelayanan Nutrisionist Penyelia
dr. H Dody Farmawan S, MM Ika Kartika , S.ST .RD

Pembina TK I/IVb Penata Tk.I / III d
19650309 198903 1 011 19641001 198703 2009
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
SEMESTER I 2019
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Ika Kartika , S.ST .RD 4. JABATAN : Nutrisionist Penyelia
2. NIP : 19641001 198703 2009 5. UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumed
3. PANGKAT/GOLONGAN Penata Tk.I / III d 6. INDUK ORGANISAS : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
JUMLA
SEMESTER I TAHUN 2018 H ANGKA
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KEGIAT KREDIT
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 100
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 0 0 0 0 2
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0.045
2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.048
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.05
4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.023
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang 1 0 1 0 1 0 3 0.02
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 20 15 16 13 15 5 84 0.008
7 Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah data tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.028
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum 0 0 0 0 0 0 0 0.038
9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu, mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0.01

1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik : mengolah data 1 0 0 0 0 0 1 0.042
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 1 0 0 0 0 0 1 0.036
1 Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi SDM, dana dan tehnologi 0 0 0 0 0 0 0 0.048
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik 0 0 2 0 0 0 2 0.024

1 1 0 0 0 0 0 1 0.024
lapangan, RS Pemerintah dan Instansi
Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi, makanan &
2 0 0 15 20 2 0 37 0.2
dietetik
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
3 0 0 0 0 0 0 0 0.008
pelayanan gizi, makanan & dietetik
4 1 1 0 1 1 0 4 0.026
dalam bulanan di ruang simpan
5 1 0 0 1 0 0 2 0.098
dalam triwulan di ruang simpan
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) 1 1 0 0 1 0 3 0.012

Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi ,
1 1 0 0 1 0 0 2 0.025
2 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS/ di institusi lain 22 16 17 20 21 6 102 0.02

3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan 0 0 0 2 0 0 2 0.037
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran , macam dan

4 0 0 0 0 0 0 0 0.05
jumlah diet)
5 0 0 0 0 0 0 0 0.015
penyuluhan sarana)
Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan, dan
F
dietetik
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( penyelenggaraan
1 4 4 0 0 0 0 8 0.035
makanan, asuhan gizi, mutu, dll) di akhir kegiatan secara deskriptif
1 dietetik serta pengelolaan makanan kepada pihak catering 4 4 0 4 4 1 17 0.05
2 managemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 0 0 0 0 0 0 0.05
Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik yang
3 bersifat penyempurnaan 0 0 0 0 0 0 0 2.5
II PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0 0 4 0 0 4 1
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI 1 1 1 1 1 0 5 0.500
3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional 0 0 0 0 0 0 0 3
59 42 52 67 46 12 278
Mengetahui Sumedang, 30 Juni 2019

Wakil Direktur Pelayanan Nutrisionist Penyelia

Pembina TK I/IVb Penata Tk.I / III d
19650309 198903 1 011 19641001 198703 2009
ia
m Daerah Kabupaten Sumedang
abupaten Sumedang
JUMLAH
ANGKA SATUAN HASIL
KREDIT
11 12
0.000 ijazah
0.000 sertifikat
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.06 laporan
0.67 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.04 laporan
0.04 laporan
0.00 laporan
0.05 laporan
0.02 Rancangan
7.40 Laporan
0.00 Laporan
0.10 Laporan
0.20 laporan
0.04 Laporan
0.05 laporan
2.04 laporan
0.07 laporan
0.00 laporan
0.00 laporan
0.28 laporan
0.85 kali
0.00 kali
0.00 Rumusan
4.00 kali
0.21 tahun
0.00 penghargaan
16.120
30 Juni 2019
st Penyelia
, S.ST .RD
k.I / III d
98703 2009
1 Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik : mengolah data Semester I/2018 laporan 1 0.042 0.042 laporan
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang Semester I/2019 laporan 1 0.036 0.036 laporan
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan
C dan dietetik
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan

1 Semester I/2018 laporan 0 0.048 0.000 laporan
dietetik meliputi SDM, dana dan tehnologi
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan
dietetik
Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan

1 Semester I/2018 Rancangan 1 0.024 0.024 Rancangan
dan dietetik di lapangan, RS Pemerintah dan Instansi
Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,

2 Semester I/2018 Laporan 37 0.2 7.400 Laporan
makanan & dietetik
Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana pelayanan gizi, makanan & dietetik
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,

peralatan & sarana dalam bulanan di ruang simpan
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,

peralatan & sarana dalam triwulan di ruang simpan
6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) Semester I/2018 Laporan 3 0.012 0.036 Laporan
Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,
E
dietetik
Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan
pelayanan gizi , makanan dan dietetik
Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS/ di
institusi lain
3 Memantau penggunaan bahan makanan secara bulanan Semester I/2018 laporan 2 0.037 0.074 laporan
Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana

(sasaran , macam dan jumlah diet)
Memantau secara triwulan penyuluhan gizi (sasaran,
macan dan jumlah penyuluhan sarana)
Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,
F
makanan, dan dietetik
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi
1 ( penyelenggaraan makanan, asuhan gizi, mutu, dll) di Semester I/2018 laporan 8 0.035 0.280 laporan
akhir kegiatan secara deskriptif
Jumlah 252 11.062
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumedang, 30 Juni 2019

Nutrisionist Penyelia
Ika Kartika , S.ST .RD

19641001 198703 2009
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Wakil Direktur Pelayanan
dr. H Dody Farmawan S, MM

Wakil Direktur Pelayanan
19650309 198903 1 011
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ika Kartika , S.ST .RD
2 NIP 19641001 198703 2009
3 Nomor Seri KARPEG E.233136
4 Tempat dan tanggal lahir Purwakarta ,1 Oktober 1964
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D3 Gizi
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Tk.I / III d
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Nutrisionist Penyelia
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang 0.4179 0.4179
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang 0
4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang 0.386 0.386
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang 0.2886 0.2886
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.5556 0.5556
#REF! Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah data tabulasi silang 0.1897 0.1897
7 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum 0.0028 0.0028
8 #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.5569 0.5569
#REF! #REF! 0.2427 0.2427
#REF! Melaksanakan pengamatan 1.144 1.144
#REF! Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik : mengolah data 0.3279 0.3279
1 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 1.674 1.674
#REF! Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik 0.3102 0.3102
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 0
1 #REF! 1.078 1.078
D #REF! 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 #REF! 0.159 0.159
6 #REF! 0.2658 0.2658
E #REF! 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 #REF! 0.0576 0.0576
3 #REF! 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II #REF! 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035 0 0 0 0 0.4144
0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0.024
0.0576
0.0448
1 1 2
0.75
36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. H Dody Farmawan S, MM 1
2 NIP 19650309 198903 1 011 2
3 Pangkat/Gol Pembina TK I/IVb 3
4 Jabatan Wakil Direktur Pelayanan 4
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data 0.045 0

Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi
2 0.048 0
silang
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang 0.05 0
4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang 0.023 0
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang 0.02 0
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.008 0

Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah
7 0.028 0
data tabulasi silang
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum 0.038 0
#REF! #REF! #REF! #REF!
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan
1 0.042 0
dan dietetik : mengolah data
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 0.036 0
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan

C
dietetik
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik
1
meliputi SDM, dana dan tehnologi
2 0.024 0
dietetik
1 makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada 0.05 0
pihak
Membuatcatering
bimbingan tehnis di bidang gizi , makanan dan
2 dietetik serta managemen pengelolaan makanan kepada 0.05 0
tenaga kesehatan lain sebagai klien
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0
JUMLAH #REF!
Pejabat Penilai,

19650309 198903 1 011
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ika Kartika , S.ST .RD Nama Ika Kartika , S.ST .RD
NIP 19641001 198703 2009 NIP 19641001 198703 2009
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan Nutrisionist Penyelia Jabatan Nutrisionist Penyelia
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Su Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kab
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 laporan 100 1 bulan - 0 laporan 90
0 laporan 100 1 bulan - - 0 laporan 90
0 laporan 100 1 bulan 0.02 1 laporan 90
0 laporan 100 1 bulan - 0 laporan 90
#REF! #REF! 100 1 bulan #REF! #REF! #REF! 90
#REF! #REF! 100 1 bulan #REF! #REF! #REF! 90
0 laporan 100 1 bulan - 0.04 1 laporan 80
#REF! #REF! 100 1 bulan - #REF! #REF! #REF! 80

0 kali 100 1 bulan - - 0 kali 80
0 kali 100 1 bulan - 0 kali 80
1 0 100 1 bulan - - 0 kali 80
#REF! #REF! #REF!
Bandung Barat , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 i
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19641001 198703 2009
SIPIL YANG DINILAI
19641001 198703 2009
Penata Tk.I / III d
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumed
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

2 NIP 19650309 198903 1 011 2
bobot nilai bobot nilai x kuantitas

2 0.048 0
silang

7 0.028 0
1 0.042 0

C
dietetik
1
2 0.024 0
dietetik

1 makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada 0.05 0
pihak catering
Membuat bimbingan tehnis di bidang gizi , makanan dan
2 dietetik serta managemen pengelolaan makanan kepada 0.05 0
JUMLAH #REF!
Pejabat Penilai,

19650309 198903 1 011
ERJA
PIL
NIP 19641001 198703 2009 NIP 19641001 198703 2009
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Su Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupa
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
0 laporan 100 1 Bulan - - 0 laporan 80 1
0 laporan 100 1 Bulan - 0.12 15 laporan 80 1
#REF! #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1

0 kali 100 1 Bulan - 0.20 4 kali 80 1
0 kali 100 1 Bulan - - 0 kali 80 1
0 kali 100 1 bulan - - 0 kali 80 1
#REF! #REF! #REF!
Bandung Barat , 01 Februari 2014


19641001 198703 2009
SIPIL YANG DINILAI
19641001 198703 2009
Penata Tk.I / III d
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten S
REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
SKP
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H Dody Farmawan S, MM 1 Nama Ika Kartika , S.ST .RD
2 NIP 19650309 198903 1 011 2 NIP 19641001 198703 2009
3 Pangkat/Gol Pembina TK I/IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
4 Jabatan Wakil Direktur Pelayanan 4 Jabatan Nutrisionist Penyelia
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumeda 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai

Menyusun rencana lima tahunan :
1 0.045 0 0 laporan 100
mengumpulkan data
Menyusun renacana lima tahunan : mengolah
2 0.048 0 0 laporan 100
Menyusun rencana tahunan : mengolah data
3 0.05 0 0 laporan 100
tabulasi silang
Menyusun rencana triwulanan: mengolah data
4 0.023 0 0 laporan 100
tabulasi silang
Menyusun rencana bulanan: mengolah data
5 0.02 0 0 laporan 100
tabulasi silang
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.008 0 0 laporan 100
Menyusun pedoman gizi, makanan dan
7 0.028 0 0 laporan 100
dietetik : mengolah data tabulasi silang
Menyusun standar gizi, makanan dietetik
8 0.038 0 0 laporan 100
standar umum
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 100
Menyusun instrumen pengamatan keadaan
1 0.042 0 0 laporan 100
gizi, makanan dan dietetik : mengolah data
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 0.036 0 0 laporan 100
Menyiapkan penanggulangan masalah

C
gizi,makanan dan dietetik
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan
1
dan dietetik meliputi SDM, dana dan tehnologi
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi,
2 0.024 0 0 0 100
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! kali 100

Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis
1 di bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05 0 0 #REF! 100
Membuat bimbingan
pengelolaan makanantehnis di bidang
kepada gizi ,
pihak catering
makanan dan dietetik serta managemen
2 0.05 0 0 0 100
pengelolaan makanan kepada tenaga
kesehatan lain sebagai klien

Peran serta dalam seminar / lokakarya
1 1 0 0 tahun 100
( peserta )
JUMLAH #REF! #REF!
Bandung Barat , 01 Maret 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di

19650309 198903 1 011 19641001 198703 2009
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ika Kartika , S.ST .RD Nama Ika Kartika , S.ST .RD
19641001 198703 2009 NIP 19641001 198703 2009
Penata Tk.I / III d Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
Nutrisionist Penyelia Jabatan Nutrisionist Penyelia
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x kuantitas
1 Bulan - - 0 laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.02 1 laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.05 2 0 80 1 Bulan

1 Bulan - #REF! #REF! kali 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 #REF! 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 tahun 80 1 Bulan
#REF! #REF!
Bandung Barat , 01 Maret 2014


19641001 198703 2009
h Kabupaten Sumedang
BIAYA
-
-
2 NIP 19650309 198903 1 011 2
bobot
nilai
2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang 0.048 0

Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik : mengolah data
7 0.028 0
tabulasi silang
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan
1 0.042 0
dietetik : mengolah data

Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi
1
SDM, dana dan tehnologi
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik 0.024 0

1 makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada pihak 0.05 0
catering
2 serta managemen pengelolaan makanan kepada tenaga 0.05 0
JUMLAH #REF!
Pejabat Penilai,

19650309 198903 1 011
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama Ika Kartika , S.ST .RD Nama
NIP 19641001 198703 2009 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Nutrisionist Penyelia Jabatan
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 laporan 100 1 Bulan - - 0 laporan
0 laporan 100 1 Bulan - 0.10 13 laporan
#REF! #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF!

0 kali 100 1 Bulan - 0.200 4 kali
0 kali 100 1 Bulan - - 0 kali
1 kali 100 1 Bulan - 4.000 4 kali
#REF! #REF! #REF!
Bandung Barat , 02 April 2014


19641001 198703 2009
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19641001 198703 2009
Penata Tk.I / III d
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y
1 Nama dr. H Dody Farmawan S, MM 1 Nama
2 NIP 19650309 198903 1 011 2 NIP
3 Pangkat/Gol Pembina TK I/IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Wakil Direktur Pelayanan 4 Jabatan
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang 5 Unit Kerja
TA
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai

Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan
1 0.045 0 0
data
Menyusun renacana lima tahunan : mengolah
2 0.048 0 0
3 0.05 0 0
tabulasi silang
4 0.023 0 0
tabulasi silang
5 0.02 0 0
tabulasi silang
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.008 0 0
Menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik :
7 0.028 0 0
mengolah data tabulasi silang
Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar
8 0.038 0 0
umum
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi,
1 0.042 0 0
makanan dan dietetik : mengolah data
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 0.0 0 0

C
1
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan
2 0.024 0 0
dan dietetik

Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di
1 bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05 0 0
Membuat bimbingan
pengelolaan makanantehnis di bidang
kepada gizi ,
pihak catering
makanan dan dietetik serta managemen
2 0.05 0 0
pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan
lain sebagai klien
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 0 0
JUMLAH #REF! #REF!
Pejabat Penilai,

19650309 198903 1 011
ERJA
IL
NIP 19641001 198703 2009 NIP 19641001 198703 2009
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupate
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
bobot nilai x
kuantitas
laporan 100 1 Bulan - - 0 laporan 80
laporan 100 1 Bulan - 0.02 1 laporan 80
laporan 100 1 Bulan - 0.12 15 laporan 80
#REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80
#REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80
laporan 100 1 Bulan - 0 laporan 90
0 100 1 Bulan - - 0 laporan 80

kali 100 1 Bulan #REF! #REF! #REF! 80
#REF! 100 1 Bulan 0.20 4 kali 80
0 100 1 Bulan - - 0 kali 80
tahun 100 1 Bulan - 0 kali 80
#REF! #REF!
Bandung Barat , 02 Mei 2014


19641001 198703 2009
I SIPIL YANG DINILAI
19641001 198703 2009
Penata Tk.I / III d
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H Dody Farmawan S, MM 1 Nama Ika Kartika , S.ST .RD
2 NIP 19650309 198903 1 011 2 NIP 19641001 198703 2009
3 Pangkat/Gol Pembina TK I/IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
4 Jabatan Wakil Direktur Pelayanan 4 Jabatan Nutrisionist Penyelia
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
nilai

1 0.045 0 0 laporan 100
data
Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data
2 0.048 0 0 laporan 100
tabulasi silang
3 0.05 0 0 laporan 100
tabulasi silang
4 0.023 0 0 laporan 100
tabulasi silang
Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi
5 0.02 0 0 laporan 100
silang
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.008 0 0 laporan 100
7 0.028 0 0 laporan 100
8 0.038 0 0 laporan 100
umum
1 0.042 0 0 laporan 100
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang 0.036 0 0 laporan 100

C
1
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan
2 0.024 0 0 laporan 100
dan dietetik

Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di
1 bidang gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan 0.05 0 0 kali 100
Membuat bimbingan
makanan kepada tehnis
pihak di bidang gizi , makanan
catering
dan dietetik serta managemen pengelolaan
2 0.05 0 0 kali 100
makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai
klien
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 0 0 kali 100
JUMLAH #REF! #REF!
Bandung Barat , 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
dr. H Dody Farmawan S, MM Ika Kartika , S.ST

19650309 198903 1 011 19641001 198703 2
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19641001 198703 2009 NIP 19641001 198703 2009
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
TARGET REALISASI
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
1 Bulan - - 0 laporan 90 1
1 Bulan - 0.04 5 laporan 90 1
1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 90 1
1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 90 1
1 Bulan - 0 laporan 90 1
1 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 1
1 Bulan 0.05 1 kali 90 1
1 Bulan - - 0 kali 90 1
1 Bulan - 0 kali 90 1
#REF! #REF!
Bandung Barat , 02 Juni 2014


19641001 198703 2009
AI
RD
2009
a
m Daerah Kabupaten Sumedang
SI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI
2 NIP 19650309 198903 1 011 2 NIP
TARGE
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data 0.048 0 0

2 0.05 0 0
silang
3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang 0.023 0 0
Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi
4 0.02 0 0
silang
5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang 0.008 0 0
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.028 0 0

7 0.038 0 0
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum #REF! #REF! 0
#REF! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE!
#REF! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE!
1 0.042 0 0
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang #REF! #REF! 0

C
dietetik
1
2 0.024 0 0
dietetik
#REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE!

Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di bidang
1 gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan 0.05 0 0
kepada
Membuatpihak cateringtehnis di bidang gizi , makanan dan
bimbingan
2 dietetik serta managemen pengelolaan makanan kepada 0.05 0 0
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 0 0
JUMLAH #REF! #VALUE!
Pejabat Penilai,

19650309 198903 1 011
RAN KERJA
GERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
Nama Ika Kartika , S.ST .RD Nama
NIP 19641001 198703 2009 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Nutrisionist Penyelia Jabatan
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Unit Kerja
TARGET REALI
KUAL/MUT
U
laporan 100 6 Bulan - - 0
laporan 100 6 Bulan - 0.06 3
#REF! 100 6 Bulan - #REF! #REF!
laporan 100 6 Bulan - #REF! #REF!

kali 100 6 Bulan - 0.85 17
kali 100 6 Bulan - - 0
kali 100 6 Bulan - 4.00 4
#REF! #REF!
Bandung Barat , 02 Juni 2014


19641001 198703 2009
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ika Kartika , S.ST .RD
NIP 19641001 198703 2009
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan Nutrisionist Penyelia
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
laporan 80 6 Bulan -
#REF! 80 6 Bulan -
#REF! 80 6 Bulan -
#REF! 80 6 Bulan -
laporan 80 6 Bulan
#REF! 80 6 Bulan
kali 90 6 Bulan
kali 80 6 Bulan -
kali 90 6 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI
2 NIP 19650309 198903 1 011 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
A Kegiatan Pelayanan bobot nilai

1 Menyusun rencana lima tahunan : mengumpulkan data 0.048 0 0 laporan

2 0.05 0 0 laporan
tabulasi silang
Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi
3 0.023 0 0 laporan
silang
Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi
4 0.02 0 0 laporan
silang
Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi
5 0.008 0 0 laporan
silang
6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 0.028 0 0 laporan
7 0.038 0 0 laporan
8 Menyusun standar gizi, makanan dietetik standar umum #REF! #REF! 0 #REF!
#REF! #REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #REF!
#REF! #REF!
1 0.042 0 0 laporan
2 Mengolah data pengamatan, tabulasi silang #REF! #REF! 0 laporan
C
dietetik
1
2 0.024 0 0 laporan
dietetik

Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di bidang
1 gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan 0.05 0 0 kali
kepada
Membuatpihak cateringtehnis di bidang gizi , makanan dan
bimbingan
2 dietetik serta managemen pengelolaan makanan kepada 0.05 0 0 kali
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 0 0 kali
JUMLAH #VALUE! #VALUE!
Bandung, 0
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri
dr. H Dody Farmawan S, MM Ika Kartika

19650309 198903 1 011 19641001 1
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19641001 198703 2009 NIP 19641001 198703 2009
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sum
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
100 6 Bulan - - 0 laporan 80 6
100 6 Bulan - 0.06 3 laporan 80 6
100 6 Bulan - 0.67 84 laporan 80 6
100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 6
100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 6
100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 6
100 6 Bulan 0.04 1 laporan 80 6
100 6 Bulan - #REF! #REF! laporan 80 6

100 6 Bulan - 0.05 2 laporan 80 6
100 6 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 6
100 6 Bulan 0.85 17 kali 90 6
100 6 Bulan - - 0 kali 80 6
100 6 Bulan 4.00 4 kali 90 6
#REF! #REF!
Bandung, 02 Juni 2015


19641001 198703 2009
NG DINILAI
S.ST .RD
98703 2009
/ III d
Penyelia
Umum Daerah Kabupaten Sumedang
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juni 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik

A

1 0 0 laporan 100
data
2 0 0 laporan 100
tabulasi silang
3 0 0 laporan 100
tabulasi silang
4 0 0 laporan 100
tabulasi silang
5 0 0 laporan 100
tabulasi silang
Menyusun rencana harian: menganalisis data
6 0 0 laporan 100

7 0 0 laporan 100
8 #REF! 0 #REF! 100
umum
#REF!
#REF! #VALUE! #VALUE! #REF! 100
#REF!
Melaksanakan pengamatan
B
Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan

1 dietetik : mengolah data 0 0 laporan 100
Mengolah data pengamatan, tabulasi silang

2 #REF! 0 laporan 100
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

C
Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi

1 SDM, dana dan tehnologi
Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan dan dietetik

2 0 0 laporan 100
#REF!
PENGEMBANGAN PROFESI
III

1 makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada pihak 0 0 kali 100
catering
2 serta managemen pengelolaan makanan kepada tenaga 0 0 kali 100
PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS
IV
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

1 0 0 kali 100
JUMLAH
JUMLAH #VALUE!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11
6 Bulan - 0 0 laporan 80 6 Bulan
0 Bulan - #REF! #REF! laporan 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.85 0 kali 90 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 kali 80 6 Bulan
6 Bulan - 4 4 kali 90 6 Bulan
#REF! #REF!
Nilai Capaian SKP

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #REF! #REF! 0 0 0
- #REF! #REF! #VALUE! 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #REF! #REF! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! #REF! 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! #REF! 80 76 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
100
100
100
100
100
100
100
#VALUE! #VALUE! #REF!
100
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ### x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

19650309 198903 1 011
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

19641001 198703 2009
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
DR.PUPU
196003231986032000
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
#VALUE! ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
#VALUE!
#VALUE!
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a Ika Kartika , S.ST .RD
Desember 2015 b. N I P 19641001 198703 2009

PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d
d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionist Penyelia
mawan S, MM e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

8903 1 011 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. H Dody Farmawan S, MM
b. N I P 19650309 198903 1 011
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I/IVb
d. Jabatan/Pekerjaan Wakil Direktur Pelayanan
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

BAT PENILAI a. N a m a DR.PUPU
b. N I P 196003231986032000
PU c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I/IVb

86032000 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN BANDUNG BARA

…….
…….
I KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2015
a , S.ST .RD
198703 2009
k.I / III d
t Penyelia
kit Umum Daerah Kabupaten Sumedang

y Farmawan S, MM
198903 1 011
TK I/IVb
ktur Pelayanan
kit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
1986032000
TK I/IVb
DINAS KESEHATAN
SEHATAN BANDUNG BARAT

Dupak Hepi Tutun Semester I 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Hepi Tutun Semester I 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2012

Nama : Hepi Tutun Robiwa, S.ST ( diambil dari lap harian )

Nama : Hepi Tutun Robiwa, S.ST

Membuat bimbingan tehnis di bidang gizi , makanan dan dietetik serta

Nama : Hepi Tutun Robiwa, S.ST

Nama : Hepi Tutun Robiwa, S.ST

Nama : Hepi Tutun Robiwa, S.ST

E Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik

Nama Atasan : dr. H Dody Farmawan S, MM

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK

NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

Diisi dengan nilai 100 % (bila

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML K SATUAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 ijazah 100%

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 0 0 sertifikat 100%

A Pelayanan Gizi, makanan dan dietetik

6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.008 0.16 laporan 100%

Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik :

C Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,makanan dan dietetik

Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan dietetik meliputi SDM,

D Melaksanakan pelayanan gizi, makanan, dietetik

Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik di

Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana

Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan & sarana

6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) 1 1 0.012 0.01 laporan 100%

E Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan, dietetik

Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi ,

Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( penyelenggaraan makanan,

III PENGEMBANGAN PROFESI 100%

Memberikan pengarahan dan bimbingan tehnis di bidang gizi, makanan

Membuat bimbingan tehnis di bidang gizi , makanan dan dietetik serta

II PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0.00 kali 100%

2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi PERSAGI 1 1 0.5 0.04 tahun 200%

3 Memperoleh Penghargaan tingkat Nasional/Internasional 0 3 0.00 penghargaan 300%

Paraf Atasan Langsung

dr. H Dody Farmawan S, MM Ika Kartika , S.ST .RD

2 Menyusun renacana lima tahunan : mengolah data tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.048

3 Menyusun rencana tahunan : mengolah data tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.05

4 Menyusun rencana triwulanan: mengolah data tabulasi silang 0 0 0 0 0 0 0 0.023

5 Menyusun rencana bulanan: mengolah data tabulasi silang 1 0 1 0 1 0 3 0.02

6 Menyusun rencana harian: menganalisis data 20 15 16 13 15 5 84 0.008

9 Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu, mengumpulkan data 0 0 0 0 0 0 0 0.01

Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik di

6 Melakukan pemeriksaan ruang simpan (bulanan) 1 1 0 0 1 0 3 0.012

E Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan, dietetik

2 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS/ di institusi lain 22 16 17 20 21 6 102 0.02

Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran , macam dan

II PENUNJANG KEGIATAN NUTRISIONIS

Mengetahui Sumedang, 30 Juni 2019

dr. H Dody Farmawan S, MM Ika Kartika , S.ST .RD

Mengumpulkan data pelatihan gizi,makanan dan

Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan

Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,

Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,

Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,

Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana

Jumlah 252 11.062

Sumedang, 30 Juni 2019

Ika Kartika , S.ST .RD