Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN PEKERJAAN

A. JENIS SURAT IZIN


KETINGGIAN
B. INFORMASI PEKERJAAN
PEKERJAAN : MENAIKI TANGGA DAFTAR PEKERJA
LOKASI : BANGKO ENGINEER :1
AREA : GEDUNG PEMERINTAHAN TUKANG BANGUNAN :3
PLANT : KANTOR BUPATI MERANGINTUKANG KAYU :2
NAMA MENAJER AREA : BUDI
TELP MANAJER AREA : 08546318284552
NAMA PEMOHON : MHD NIZOM
TELP PEMOHON : 0231157852
PENGAWAS : AGUS
TELP PENGAWAS : 023644895235
PETUGAS K3 : HARI
TELP PETUGAS K3 :08976431354
PERUSAHAAN PEMOHON : PT MAJUTERUS
C. PERLENGKAPAN KERJA
ALAT JUMLAH
TANGGA 2
D. KESELAMATAN KERJA
NO AKTIVITAS POTENSI BAHALANGKAH AMAN PEKERJAAN
1 PERSIAPAN ALAT TANGGA PEMERIKASAAN/VALIDASI ALAT
TIDAK AMAN
2 BERJALAN DI AREA KERJA LALU LINTAS BERJALAN DI AREA PEJALAN KAKI
KENDARAAN/
ORANG
MEMASANG TANGGA STRUKTUR MEMASTIKAN MEMASANG
TANGGA TANGGA DI AREA RATA
3 TIDAK KUAT
4 NAIK TANGGA KETINGGIAN MEMASTIKAN TANGGA DIPEGANG
REKAN KERJA

E. PERALATAN KESELAMATAN KERJA


PERLENGKAPAN KESELAMATAN &
ALAT PELINDUNG DIRI
DARURAT
HELM BRIKADE (GARIS TANDA BAHAYA)
KACA MATA RAMBU/TANDA KESELAMATAN
SARUNG TANGAN KATUN JARING/TALI KESELAMATAN
SEPATU
F. VALIDASI IZIN KERJA
IZIN DIBERIKAN IZIN LEMBUR IZIN DIBATALAKAN
MULAI JAM : 08,00 WIB MULAI JAM : 14,00 WIB MULAI JAM : 17,00 WIB
SAMPAI JAM : 12,00 WIB SAMPAI JAM : 16,00 WIB SAMPAI JAM :
DISIAPKAN DISIAPKAN DISIAPKAN
PEMOHON PEMOHON PEMOHON
NAMA MHD NIZOM NAMA MHD NIZOM NAMA MHD NIZOM
TANGGAL 15-Mar-21 TANGGAL 15-Mar-21 TANGGAL 15-Mar-21

DIPERIKAS DIPERIKAS DIPERIKAS


PENGAWAS K3 PENGAWAS K3 PENGAWAS K3

NAMA AGUS NAMA AGUS NAMA AGUS


TANGGAL 16-Mar-21 TANGGAL 16-Mar-21 TANGGAL 16-Mar-21
MENGETAHUI MENGETAHUI MENGETAHUI
MANAJER AREA MANAJER AREA MANAJER AREA
NAMA HARI NAMA HARI NAMA HARI
TANGGAL 17-Mar-21 TANGGAL 17-Mar-21 TANGGAL 17-Mar-21