Nama Mahasiswa : Gracia Lontaan Tempat Praktik : Ruangan

Edelweis 1
NIM : 711440119016 Tgl Praktik : 28-30 Nov 2021

A. Pengkajian

Tanggal MRS : 14 November 2021

Tanggal Pengkajian : 28 November 2021
Ruangan : Edelweis 1
A. Biodata
a. Identittas Pasien
Nama : Ny. E.M
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tulap,Eris
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pendeta
Diagnosa Medik : Post Repair VP Shunt
No Medical Record :00741312
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn.K
Umur : 21
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Telap,Eris
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan Dengan Klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Pasien masuk rumah sakit karena tidak sadarkan diri,pasien merasakan nyeri di bagian
kepala saat ingin berpindah posisi.

C. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang rujukan dari rs tondano dengan penurunan kesadaran secara perlahan
sejak 2 hari,awalnya pasien di rawata di rs tondano dengan keluhan mula muntah
dan nyeri kepala .pasien di rwat di rs selama 1 minggu lalu di pulangkan,lalu
psien mengeluh lemah seluruh badan dan nyeri kepala
B. Riwayat kesehatan lalu
Saat dikaji suami pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
A. Riwayat kesehatan keluarga
Saat dikaji suami pasien mengatakan, keluarga pasien memiliki riwayat penyakit gula.
A. Genogram

Ket :

Laki-Laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

B. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien : KU : Sakit
Kes : Composmentis
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu : 36,8oc
2. Nadi : 76x/m
3. Pernafasan : 20x/m
4. Tekanan darah : 123/75 mmHg
C. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut dicukur, ada luka operasi di kepala,
wajah simetris.
Palpasi : Mencegah terjadinya infeksi di luka operasi
2. Mata
Inspeksi : Mata simetris, pergerakan mata normal, reflkes cahaya (+),
konjungtiva anemis, ikterik tidak ada.
Palpasi : -
3. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris
Palpasi : -
4. Gigi dan Mulut
 Inspeksi : Gigi karies, Mukosa mulut kering, gusi tidak berdah
5. Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan pada leher, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : -
7. Abdomen
Inspeksi : Perut simetris ,ada luka operasi , mual (-) muntah (-)
Palpasi : Tidak ada kembung
8. Genetalia
Inspeksi :-
9. Ekstremitas :
-Atas : Simetris, terpasang infus di tangan kiri
- Bawah : tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi

10. Sistem Muskuloskeletal

- Tonus otot : -
- Kekuatan otot : Klien mampu mengangkat tangan dengan perlahan

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Persepsi dan Manajamen Kesehatan

Suami pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah melakukan
pemeriksaan ke dokter tentang kondisi pasien. Ketika pasien sudah tidak
sadarkan diri baru langsung rujuk ke Rs.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Pasien makan 3x sehari , Dan berat badan pasien 57 kg, tinggi padan 156 cm.
3. Pola Eliminasi
BAB pasien 1 x 1hari, konsistensi BAB padat
BAK pasien 3-4x sehari, konsistensi BAB kuning jernih
4. Pola Aktivitas
Selama sakit,aktifitas harus klien di bantu
5. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengalamami gangguan tidur di malam hari
6. Pola Kognitif Perseptual
Penglihatan : Baik, pasien tidak menggunakan kacamata
Pendengaran : Pasien mampu mendengar ketika ada yang memanggil, tidak
menggunakan alat bantu.
Pengecapan : baik
Peraba : Ketika klien sedang tidur jika disentuh pasien akan membuka
 mata.
7. Pola Konsep Diri :
Pasien mengatakan dia ingin sembuh dari penyakit ini
8. Pola Peran-Hubungan :
Pasien mengatkan di keluarga sebagai isteri danjuga ibu,Hubungan dengan keluarganya
baik
9. Pola Seksualitas-Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah, pasien memiliki 5 orang
anak.
10. Pola Koping-Toleransi Stress :
Pasien mengatkan jika stress dia mencerikannya kepada anak dan suami
11. Pola Keyakinan dan Kepercayaan
Pasien memiliki keyakinan beragama kristen

H. TES DIAGNOSTIK
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22-11-2021

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

1. Eritrosit 3.03 4.0-10.0
2. Leukosit 16.4 4.0-10.0
3. Hemoglobin 8.3 12.0-16.0
4. Hematokrit 24.8 37.0-47.0
5. Trombosit 440 150-450
6. MCHC 33.4 30.0-40.0
7. MCV 82.0 80.0-100.0
8. MCH 27.4 27.0-35.0

I. TERAPI SAAT INI

- Cefriaxone 1gr 2x1 -Dexamethasone 5mg 3x1
- Omeprazole 40mg 2x1 -Simfastatin 20mg 1x1
-Vit b 3x1 -Gentamicin
- Asm Tranexamat 500mg 3x1 -N Ascetisistein
-Vit K 2mg 2x1

J. ANALISA DATA