PEMERINTAH KABUPATEN ……………………….

KECAMATAN ………………………………………..

KEPALA DESA …………………………………

Jalan………………………………………………..

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: … / ... / ... / ...

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa ……………., Kecamatan …………
…………, Kabupaten ………………dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : …………

Tempat, Tanggal Lahir : …………

No. KTP : …………

Agama : …………

Pekerjaan : …………

Alamat : …………

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa ……………., R
T ….., RW ……, Kec. ………………., Kab. ………………….

Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang yang bersangkutan adalah benar memiliki usa
ha ……………………………….. di wilayah …………………………………….

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesti
nya.

DIKELUARKAN DI : …………

PADA TANGGAL : …………

Kepala Desa ……………………………….

Kecamatan ………………………………..,

Kabupaten ………………………………..

Nama :