FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-KLB65XN0

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 26-11-2021
No. Tiket : P-KLB65XN0
NIK : 3321056312010002
Nama Sasaran : INTAN AULIYA RAHMAH
Tanggal Lahir : 23-12-2001
Faskes : Klinik POLRES Demak - 01610002
Alamat : KLITIH 10/02 KARANGTENGAH DEMAK
No. Handphone : 081325654000
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

POLI POLRES INTAN AULIYA RAHMAH

26/11/2021 10:41:38 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: