SURAT PERNYATAAN

KESIAPAN PERKULIAHAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (FKIP)
UNIVERSITAS SEBELAS APRIL SUMEDANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : Husni Mubarok
Alamat : Dusun Sukamantri 03/04 Desa Sukamantri Kecamatan
Tanjungkerta Sumedang

Nomor Handphone : 085559390775

Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : Eva Marliana
NPM : 19210620889
Nomor Handphone : 085781488537
Semester/Kelas : 5/B
Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) UNSAP

dengan ini menyatakan bahwa saya Mengizinkan / Tidak Mengizinkan* Purta/Putri saya
untuk melaksanakan perkuliahan tatap muka terbatas, dengan tanpa paksaan dari pihak mana
pun. Menghimbau putra/putri kami untuk melaksanakan protokol pencegahan Covid-19
sesuai aturan yang berlaku dan tidak akan menuntut pihak mana pun jika terjadi sesuatu yang
tidak diinginkan sehubungan pelaksanaan kegiatan perkuliahan dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Sumedang , 5 November 2021

Hormat saya,

Husni Mubarok

*coret salah satu