1. Nama Lengkap :______________________________________(L /P )
2. Riwayat Pendidikan :
N JENJANG TEMPAT TAHUN LULUS KETERANGAN
O 1 SD……. POLEWALI 1992 MI…… 2 SMP.. MTs…. 3 SMA MA PERSAMAAN
3. Visi Misi Pribadi : __________________________________________________
__________________________________________________ 4. Status : berkeluarga , ikut orang tua (coret yang tidak perlu) 5. Telepon yang bisa dihubungi : ____________________________________________ 6. Support untuk mengikuti kuliah : __________________________________________ 7. Jumlah saudara :__________orang Pendidikan : S1 _______org, SMA _______org, SMP _______org, tdk sekolah___________org 8. Latar Belakang Pendidikan Orang tua ______________________________________ 9. Darimana sumber Informasi tentang STITSyam Maarif Bontang?________________ 10. Apa alasan saudara memilih STITSyam Maarif Bontang sebagai tempat kuliah!____ 11. Sejauh mana saudara mengetahui tentang STITSyam Maarif Bontang?___________ 12. Darimana Sumber Pembiayaan Perkuliahan ?________________________________ 13. Bagaimana Usahanya ___________________________________________________ 14. Kesanggupan dalam menyelesaikan pembayaran _____________________________ 15. Target menyelesaikan kuliah cepat, sedang , lambat (coret yang tidak perlu) 16. Komitmen terhadap STITSyam Maarif ? ____________________________________ 17. Siap berkomunikasi jika ada hal-hal yang dirasa mendesak. _____________________ 18. Siap berpartisipasi terhadap STITSYam ? ___________________________________ 19. Menumbuhkan regenerasi terhadap kelangsungan STITSyam? __________________ 20. Apa yang menjadi harapan kedepan terhadap STITSyam _______________________