SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Bertindak untuk dan atas nama :
Tgl lahir :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut

kerugian/biaya apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan
atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan
sarana/prasarana Desa…………………berupa :

Pekerjaan Pembangunan :
Objek yang terkena dampak :
Lokasi Kegiatan :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., tanggal, bulan, tahun

Yang menyatakan

Materai 600

..............