PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS DM

A. DEMOGRAFI
Nama : Ny. R
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : P
Status perkawinan : Menikah
Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMP

2) Status Gizi
BB : 50 kg
TB : 155 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 20,812

Lebih
Normal ✅
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a
. Penglihatan kabur ✅
b
. Mata berair ✅
c
. Nyeri pada mata ✅
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a
. Pendengaran berkurang ✅
b
. Telinga berdenging ✅
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a
. Batuk lama disertai keringat malam ✅
b
. Sesak nafas ✅
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a
. Jantung berdebar-debar ✅
b
. Cepat lelah ✅
c
. Pusing ✅
d. Nyeri daerah tengkuk ✅
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah ✅
b
. Nyeri ulu hati ✅
c
. Makan dan minum banyak (berlebihan) ✅
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau ✅
sembelit)
 6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan (pada bagian tumit) ✅
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang ✅
c. Nyeri persendian atau bengkak ✅
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan ✅
b. Kehilangan rasa (kesemutan diujung jari tangan) ✅
c. Gemetar atau tremor ✅
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak ✅
b. Sering buang air kecil malam hari ✅
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK ✅
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.)Menarik diri
11.)Gangguan Jiwa

EPola Perilaku Kesehatan

1) Kebiasaan makan asin : Jarang - jarang
2) Kebiasaan makan/minum manis : Jarang - jarang
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Jarang - jarang
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Tidak
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
6) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
7) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Mengkonsumsi obat-obatan bebas ? : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Tidak

F. Pola Aktifitas sehari-hari

1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum :baik
3) Pola BAB : baik, 1x sehari
4) Pola BAK :baik, sering ±10x sehari
5) Pola Tidur : cukup, siang: 2 jam, malam 5-6 jam
6) Olahraga : kurang
G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya ✅ Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya ✅ Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin Ya ✅ Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah
cukup ✅ Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya ✅ Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak Ya ✅ Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah Ya ✅ Tidak

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
±5.000.000
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ ✅] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Dari anak

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ✅] Dokter praktik
[ ✅] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [ ✅] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ ✅] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ✅] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ✅] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja keluarga
dan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ✅] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut
 [ ✅] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ ✅]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ✅] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu

Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemi d.d parestesia
b. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d resistensi insulin d.d kadar glukosa dalam darah
tinggi
c. Keletihan b.d gangguan tidur d.d mengeluh lelah
 B. DEMOGRAFI
Nama : Tn. L
Umur : 63 th
Jenis Kelamin : L
Status perkawinan : Menikah
Suku : Sunda
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan terakhir : SMA

1) Status Gizi
BB : 65 kg
TB : 170 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 22,49

Lebih
Normal ✅
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur ✅
b. Mata berair ✅
c. Nyeri pada mata ✅
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang ✅
b. Telinga berdenging ✅
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam ✅
b. Sesak nafas ✅
4.
6. Keluhankesehatan
Keluhan kesehatanyang yangberkaitan
berkaitandengan
denganfungsi
fungsipergerakan
jantung
a.a. Nyeri
Jantung
kakiberdebar-debar
saat berjalan ✅
✅
b.b. Nyeri
Cepatpinggang
lelah atau tulang baelakang ✅
✅
c.c. Nyeri
Pusing
persendian atau bengkak ✅
✅
7. Keluhan kesehatan
d. Nyeri daerah tengkukyang berkaitan dengan fungsi persyarafan ✅
5. a.Keluhan
lumpuhkesehatan yang berkaitan
atau kelemahan dengan
pada kaki fungsi pencernaan
atau tangan ✅
b.a. mual/muntah
Kehilangan rasa ✅
✅
c.b. Gemetar
Nyeri uluatau
hatitremor ✅
✅
8. Keluhan
c. Makan kesehatan
dan minum yangbanyak
berkaitan dengan fungsi perkemihan
(berlebihan) ✅
a.d. Perubahan
Buang air kecil banyak
kebiasaan Buang air besar (mencret atau ✅ ✅
sembelit)
b. Sering buang air kecil malam hari ✅
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK ✅
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
 10.)Menarik diri
11.)Gangguan Jiwa
E. Pola Perilaku Kesehatan
7) Kebiasaan makan asin : Jarang - jarang
8) Kebiasaan makan/minum manis : Jarang - jarang
9) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Jarang - jarang
10) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Tidak
11) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
12) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
8) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Mengkonsumsi obat-obatan bebas ? : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Tidak
G. Pola Aktifitas sehari-hari
1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum :baik
3) Pola BAB : baik, 1x sehari
4) Pola BAK :baik, kurang dari 10x sehari
5) Pola Tidur :baik, siang: 2 jam, malam 4-5 jam
6) Olahraga : kurang

G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya ✅ Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya ✅ Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin Ya ✅ Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah
cukup ✅ Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya ✅ Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak Ya ✅ Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah Ya ✅ Tidak

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
±5.000.000
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ ✅] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Dari anak

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ✅] Dokter praktik
[ ✅] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [ ✅] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ ✅] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ✅] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ✅] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja keluarga
dan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ ] Ya [ ✅] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut

[ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ ✅]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ✅] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ✅] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d hiperglikemia d.d kadar glukosa dalam darah tinggi
C. DEMOGRAFI
Nama : Arum Wibawani
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Suku : Melayu
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA

2) Status Gizi
TB : 45 kg
BB : 152 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 19.4

Lebih
Normal 
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur 
b. Mata berair 
c. Nyeri pada mata 
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang 
b. Telinga berdenging 
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam 
b. Sesak nafas 
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar 
b. Cepat lelah 
c. Pusing 
d. Nyeri daerah tengkuk 
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah 
b. Nyeri ulu hati 
c. Makan dan minum banyak (berlebihan) 
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau 
sembelit)
 6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan 
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang 
c. Nyeri persendian atau bengkak 
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan 
b. Kehilangan rasa 
c. Gemetar atau tremor 
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak 
b. Sering buang air kecil malam hari 
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK 
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.)Menarik diri
11.)Gangguan Jiwa
12.) Diabetes Mellitus

E. Pola Perilaku Kesehatan

13) Kebiasaan makan asin : Jarang - jarang
14) Kebiasaan makan/minum manis : Jarang - jarang
15) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Jarang - jarang
16) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Tidak
17) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
18) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
9) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Mengkonsumsi obat-obatan bebas ? : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Tidak

H.Pola Aktifitas sehari-hari

1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum :baik
3) Pola BAB : baik, 1x sehari
4) Pola BAK :baik, kurang dari 10x sehari
5) Pola Tidur :baik, siang: 2 jam,malam 6 jam
6) Olahraga : kurang
G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya  Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya  Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin  Ya Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup  Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya  Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak  Ya Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah  Ya Tidak

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Dari anak pasien

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
] Kartu sehat /
[ ] Askes [ JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja ( dengan
anak,sepupu dan tetangga pasien)
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut
 [ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ 1]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu

Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakstabilan gula darah b.d hiperglikemia d.d d kadar glukosa dalam darah tinggi
b. Keletihan b.d gangguan tidur d.d mengeluh lelah
D. DEMOGRAFI
Nama : Tn. A
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : L
Status perkawinan : Menikah
Suku : Sunda
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : S 1

3) Status Gizi
CC :65 kg
TB :I60 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 25,39

Lebih
Normal
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur ✅
b. Mata berair ✅
c. Nyeri pada mata ✅
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang ✅
b. Telinga berdenging ✅
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam ✅
b. Sesak nafas ✅
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar ✅
b. Cepat lelah ✅
c. Pusing ✅
d. Nyeri daerah tengkuk ✅
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah ✅
b. Nyeri ulu hati ✅
c. Makan dan minum banyak (berlebihan) ✅
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau ✅
sembelit)
6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan ✅
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang ✅
c. Nyeri persendian atau bengkak ✅
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan ✅
b. Kehilangan rasa ✅
c. Gemetar atau tremor ✅
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak ✅
b. Sering buang air kecil malam hari ✅
 c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK ✅
Merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi (tidak )
2). Kencing manis ( Ya )
3). Penyakit kulit (tidak )
4). Radang sendi (tidak )
5). Asam urat (tidak )
6). Penyakit Jantung (tidak )
7). TB Paru (tidak )
8). Penyakit Ginjal (tidak )
9). Gastritis (tidak )

10.)Menarik diri (tidak )

11.)Gangguan Jiwa (tidak )

E. Pola Perilaku Kesehatan

1) Kebiasaan makan asin : tidak ada
2) Kebiasaan makan/minum manis : suka makana yang manis
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : tidak
4) Kebiasan makan tinggi purin (kacang-2 an,
jerohan, sea food, dll) : tidak
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : tidak
6) Merokok > 3 batang/hari : tidak
7) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS : kontrol teratur
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Mengkonsumsiobat-obatan bebas ? tidak
9) Kebiasaan berolah raga ?bersepeda setiap pagi

G. Pola Aktifitas sehari-hari

1) Pola Makan : baik, cukup, kurang
2) Pola Minum : baik, cukup, kurang
3) Pola BAB : baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : baik, cukup, kurang
6) Olahraga : baik, cukup, kurang

G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya ✅ Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya ✅ Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin Ya ✅ Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah
cukup ✅ Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya ✅ Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak Ya ✅ Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah Ya ✅ Tidak

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
 ±3.000.000
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ ✅] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Dari anak

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ✅] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ ✅] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ ✅] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ✅] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ✅] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja keluarga
dan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ✅] Perkumpulan antar usia lanjut

[ ✅] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ ✅]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ✅] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] tidak
 L. PENGETAHUAN KESEHATAN
c. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
a. Sudah tahu dan jelas
b. Tahu tapi belum jelas
c. Belum tahu
d. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
a. Sudah tahu dan jelas
b. Tahu tapi belum jelas
c. Belum tahu
e. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
a. Sudah tahu dan jelas
b. Tahu tapi belum jelas
c. Belum tahu

Diagnosa Keperawatan
a. Keletihan b.d gangguan tidur d.d mengeluh lelah
E. DEMOGRAFI
Nama : wendri Yusnita
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Suku : Melayu
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
a. Status Gizi
TB : 70 kg
BB : 153 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 29.9

Lebih
Normal
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan

Bapak/Ibudalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
No Ya Tidak
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan 
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair 
c. Nyeri pada mata 
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang 
b. Telinga berdenging 
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam 
b. Sesak nafas 
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar 
b. Cepat lelah 
c. Pusing 
d. Nyeri daerah tengkuk 
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah 
b. Nyeri ulu hati 
c. Makan dan minum banyak (berlebihan) 
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau 
sembelit)

6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan

a. Nyeri kaki saat berjalan 
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang 
c. Nyeri persendian atau bengkak 
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan 
b. Kehilangan rasa 
c. Gemetar atau tremor 
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak 
b. Sering buang air kecil malam hari 
 c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK 
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.)Menarik diri
11.)Gangguan Jiwa
12.) Diabetes Mellitus

. Pola Perilaku Kesehatan

19) Kebiasaan makan asin : Jarang - jarang
20) Kebiasaan makan/minum manis : Jarang - jarang
21) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Jarang - jarang
22) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Tidak
23) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
24) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
10) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsimobat-obatan bebas ? : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Tidak

I. Pola Aktifitas sehari-hari

1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum :baik
3) Pola BAB : baik, 1x sehari
4) Pola BAK :baik, kurang dari 10x sehari
5) Pola Tidur :baik, siang: 2 jam,malam 7 jam
6) Olahraga : setiap Minggu
G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya  Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya  Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin  Ya Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup  Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya  Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak  Ya Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah  Ya Tidak

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
 [ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Dari anak pasien

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
] Kartu sehat /
[ ] Askes [ JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja ( dengan
anak,sepupu dan tetangga pasien)
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut

[ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ 1]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
1) Sudah tahu dan jelas
 2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu

Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d hiperglikemia d.d kadar glukosa dalam darah tinggi
F. DEMOGRAFI
Nama : Ny.Y
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Suku : Minang
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : Sarjana

a. Status Gizi
TB : 165 kg
BB : 56 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 20,569

Lebih
Normal
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur 
b. Mata berair 
c. Nyeri pada mata 
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang 
b. Telinga berdenging 
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam 
b. Sesak nafas 
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar 

b. Cepat lelah
c. Pusing 
d. Nyeri daerah tengkuk 
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah 
b. Nyeri ulu hati 

c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau 
sembelit)
 6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan

a. Nyeri kaki saat berjalan (telapak kaki) 
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang 
c. Nyeri persendian atau bengkak 
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan 

b. Kehilangan rasa (pada telapak kaki)
c. Gemetar atau tremor 
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan

a. Buang air kecil banyak

b. Sering buang air kecil malam hari
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK 
Merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.)Menarik diri
11.)Gangguan Jiwa

E. Pola Perilaku Kesehatan

1) Kebiasaan makan asin : Tidak ada
2) Kebiasaan makan/minum manis : Ada
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : ada
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Ada
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
6) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
7) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Mengkonsumsiobat-obatan bebas ? : Tidak ada
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Sekali seminggu senam
F. Pola Aktifitas sehari-hari
1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum :baik
3) Pola BAB : baik, 1x sehari
4) Pola BAK :Berlebihan
5) Pola Tidur : Kurang dikarenakan sering terbangun pada malam hari
6) Olahraga : Cukup
G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya  Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya  Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin  Ya Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup  Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya  Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak Ya  Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah  Ya Tidak

Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Dari anak pasien

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Kartu sehat /
[ ] Askes [ BJPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja ( dengan anak,
saudara dan tetangga pasien)
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut
 [ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ 1]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu

Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi perifer tidak efektif bd hiperglikemi dd parestesia
b. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d hiperglikemia d.d kadar glukosa dalam darah tinggi
c. Keletihan b.d gangguan tidur d.d mengeluh lelah
G. DEMOGRAFI
Nama : Tn. R
Umur : 84 th
Jenis Kelamin : L
Status perkawinan : Menikah
Suku : Melayu
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : SMA

2) Status Gizi
BB : 74 kg
TB :I60 cm
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 28,91

Lebih
Normal
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a
. Penglihatan kabur 
b
. Mata berair 
c
. Nyeri pada mata 
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a
. Pendengaran berkurang 
b
. Telinga berdenging 
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a
. Batuk lama disertai keringat malam 
b
. Sesak nafas 
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a
. Jantung berdebar-debar 
b
. Cepat lelah 
c
. Pusing 
d. Nyeri daerah tengkuk 
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah 
b
. Nyeri ulu hati 
c
. Makan dan minum banyak (berlebihan) 
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau 
sembelit)
 6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan

a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang 
c. Nyeri persendian atau bengkak 
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan 
b. Kehilangan rasa 
c. Gemetar atau tremor 
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan

a. Buang air kecil banyak

b. Sering buang air kecil malam hari
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK 
Merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis ( Ya )
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.)Menarik diri
11.)Gangguan Jiwa

E. Pola Perilaku Kesehatan

1) Kebiasaan makan asin : tidak ada
2) Kebiasaan makan/minum manis : suka minuman yang manis (kopi+madu+susu
kental manis)
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : tidak ada
4) Kebiasan makan tinggi purin (kacang-2 an,
jerohan, sea food, dll) : tidak ada
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : ada
6) Merokok > 3 batang/hari : tidak
7) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS : Ada
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Mengkonsumsiobat-obatan bebas ? tidak ada
9) Kebiasaan berolah raga ? tidak ada

F. Pola Aktifitas sehari-hari

1) Pola Makan : baik,cukup, kurang
2) Pola Minum : baik,cukup, kurang
3) Pola BAB : baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : baik, cukup, kurang
6) Olahraga : baik, cukup, kurang
G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya ✅ Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya ✅ Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin Ya ✅ Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah
cukup ✅ Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya ✅ Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak Ya ✅ Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah Ya ✅ Tidak

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ] Ya [  ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?

2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri

[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana? Dari anak

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ✅ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ ✅] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [  ] Tidak ada
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes ✅] Kartu sehat /BPJS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Beli obat warung [ ✅] Diberi jamu tradisional
[ ✅] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja (keluarga
dan tetangga}
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ✅] Perkumpulan antar usia lanjut
 [ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ ✅]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ ✅] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ✅] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ✅] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu

Diagnosa Keperawatan :
a. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d hiperglikemia d.d kadar glukosa dalam darah tinggi
b. Keletihan b.d gangguan tidur d.d mengeluh lelah
c. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.dmenanyakan masalah yang
dihadapi
H. DEMOGRAFI
Nama : Haji Risbet
Umur : 82 Tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Status perkawinan : kawin
Suku : melayu
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : SMA

4) Status Gizi
BB : 67 GDS : 374 mg/dl
TB : 164
Status Gizi (lihat KMS lansia) : 24,911

Lebih
Normal √
Kurang

3) MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur √
b. Mata berair √
c. Nyeri pada mata √
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang √
b. Telinga berdenging √
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam √
b. Sesak nafas √
4. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar √
b. Cepat lelah √
c. Pusing √
d. Nyeri daerah tengkuk √
5. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah √
b. Nyeri ulu hati √
c. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau √
sembelit)
 6. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan √
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang √
c. Nyeri persendian atau bengkak √
7. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan √
b. Kehilangan rasa √
c. Gemetar atau tremor √
8. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak √
b. Sering buang air kecil malam hari √
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK √
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : ( Ya atau tidak )

1). Hipertensi
2). Kencing manis √
3). Penyakit kulit
4). Radang sendi
5). Asam urat
6). Penyakit Jantung
7). TB Paru
8). Penyakit Ginjal
9). Gastritis
10.)Menarik diri
11.)Gangguan Jiwa

E. Pola Perilaku Kesehatan

7) Kebiasaan makan asin : Tidak
8) Kebiasaan makan/minum manis : Ya
9) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Tidak
10) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) :
Tidak
11) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
12) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
8) . Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsi obat-obatan bebas ? : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga ? : Tidak

H.Pola Aktifitas sehari-hari

1) Pola Makan : baik, cukup, kurang
2) Pola Minum : baik, cukup, kurang
3) Pola BAB : baik, cukup, kurang
4) Pola BAK : baik, cukup, kurang
5) Pola Tidur : baik, cukup, kurang
6) Olahraga : baik cukup, kurang
G. LINGKUNGAN FISIK

a. Apakah lantai rumah licin Ya √ Tidak

b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya √ Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin Ya √ Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup √ Ya Tidak
e. apakah lantai sekitar rumah licin Ya √ Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatuatau tidak Ya √ Tidak
rata
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah Ya √ Tidak

Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA

H. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ ] Ya [ √] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ √] Ya [ ] Tidak
Jika ya, dari mana?

I. . PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ √] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [ √] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[ √] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ √] Ya [ ] Tidak
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ √] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ √] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja ................
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ] Kesenian
[ ] Arisan [ ] Perkumpulan antar usia lanjut
 [ ] Olahraga/senam [ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[ 1]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya : sudah tidak
bugar lagi karna faktor usia

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
d. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
e. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit :
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu
f. Pengetahuan tentang pola hidup sehat
1) Sudah tahu dan jelas
2) Tahu tapi belum jelas
3) Belum tahu

Diagnosa Keperawatan

a) Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin d.d kada glukosa dalam darah
tinggi dan lelah atau lesu
b) Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemi d.d parestesia
c) Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d menunjukkan persepsi yang keliru
tentang masalah