KIE KISTA OVARIUM

1. Menjelaskan mengena pengertian dari diagnosis pasien bahwa Kista ovarium adalah suatu
kantung yang berisi cairan atau yang tumbuh pada atau sekitar ovarium
2. Penanganan kista ovarium yaitu dengan operasi

Anamnesis:

Pasien mengeluh ada benjolan di perut bagian bawah sejak 8 bulan yang lalu. Benjolan
awalnya kecil, tetapi lama kelamaan makin membesar. Kadang-kadang pasien merasakan
nyeri pada perutnya, tetapi hal tersebut tidak mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.
Keluar darah dari kemaluan disangkal pasien namun pasien mengaku mensruasinya lebih
banyak dari biasanya sejak timbul benjolan di perut. Keluhan sesak disangkal. Mual dan
muntah tidak dirasakan. Gangguan makan juga di sangkal pasien. Pasien juga
menyangkal riwayat demam maupun penurunan berat badan. Gangguan BAK dan BAB
tidak dirasakan.
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran/GCS : Compos Mentis/E4V5M6
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Frekuensi nadi : 90 x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu : 36,7oC
d. Kepala/leher : konjungtiva anemis -/-; ikterik -/-
e. Thorax
- Inspeksi: retraksi (-)
- Palpasi: pergerakan dinding dada simetris
- Perkusi: sonor +/+, batas jantung dbn
- Auskultasi: C S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-); P vesikuler
+/+ wheezing -/-, rhonki -/-.
f. Abdomen: soefl, massa (+) regio hipogastric, konsistensi kenyal, batas tegas,
mobile, nyeri tekan massa (+), Bising usus (+), nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba

g. Ekstremitas: hangat (+/+)/(+/+) ; edema (-/-)/(-/-)

I. STATUS GINEKOLOGI
1. Abdomen :
 - Inspeksi : tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-) terlihat massa
menonjol di regio kiri bawah.
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen, diatas tumor pekak
- Palpasi : defans muskular (-), undulasi tes (-), shifting dullnes (-). Teraba
massa 12x8 cm di regio hipogastric hingga iliaka sinistra, permukaan licin, dapat
digerakkan, nyeri tekan (+), konsistensi kenyal.

2. Genital Eksterna :
Inspeksi : perdarahan pervaginam (-), tanda peradangan (-)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Dinding vagina normal, massa (-). Portio licin, Ø (-), nyeri goyang (-). Adneksa
Parametrium kiri teraba massa, padat, tidak dapat digerakkan, nyeri (-). Adneksa
Parametrium kiri Cavum Douglas dbn. Corpus Uteri antefleksi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Hb :11,3 g/dL
3. HCT : 33,5 %
4. RBC : 3,84
5. WBC : 8,74 /mm3
6. PLT : 378 /mm3
7. HBsAg : -

Pemeriksaan USG 07/03/2014

Hasil : - Uterus AF ukuran 6,4 x 3,1

- Massa hipoecoic ukuran 11 x 9,2
DIAGNOSIS KERJA
Pre Operasi : Kista Ovarium
Post Operasi : Kista Ovarium

PENATALAKSANAAN
 Observasi KU, Vital Sign dan Perdarahan
 Cek laboratorium sebelum operasi: DL, HbSAg, SGOT, SGPT dan gula darah.
 Konsultasi ke bagian Penyakit Dalam dan Anastesia sebelum operasi.
 Laparotomi (kistektomi).
 Pemeriksaan Patologi Anatomi

Kehamilan normal

2. Menyarankan ibu untuk makan-makanan yang mengandung menu seimbang seperti

nasi, sayur mayur, lauk pauk, buah buahan, yang juga bisa ditambah dengan susu,
memperbanyak minum air putih sebanyak
6 – 8 gelas per hari serta makan-makanan yang kaya zat besi yang biasanya terdapat
pada daging sapi, hati ayam, hati sapi, sayuran hijau seperti sayur kangkung, daun
singkong, bayam
”Ibu bersedia melakukan anjuran”
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, dengan tidur siang dan pada saat
malam jangan tidur terlalu larut malam, serta kurangi aktifitas yang berlebihan
”Ibu bersedia untuk mengikuti anjuran”
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene, misalnya dengan mandi secara
teratur, mengganti celana dalam sehabis BAK atau jika terasa lembab basah,
menggunakan pakaian dalam yang menyerap keringat seperti katun, hindari memakai
pakaian ketat dan berbahan jeans karena dapat menekan perut dan mengganggu
pernapasan.
”Ibu bersedia melakukan anjuran dari”
5. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan, seperti:
 Sakit kepala yang hebat, bengkak pada bagian muka dan tangan, penglihatan tiba-tiba
kabur, nyeri yang hebat pada bagian epigastrium/ ulu hati, pergerakan janin
berkurang dari biasanya. Apabila ibu mendapati tanda tersebut, segera hubungi bidan
atau tenaga kesehatan yg terdekat.
”Ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan”
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian:
Intravena : Rl : livamin 1:1 16 tpm untuk
Injeksi : Panso 1x1 untuk
Peroral : Hp. Pro 3x2 tab utuk
Stator 20 mg 0-0-1 untuk
”Kolaborasi telah dilakukan”

I. SUBJEKTIF
KLIEN SUAMI
Nama Ny. M Tn. A
Usia 36 46
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan IRT Seniman
Alamat Sunter, Jakarta Utara

 Ibu mengatakan tidak memiliki keluhan apapun saat ini.

 Ibu mengatakan ini adalah kehamilan keenamnya.

No Tahun Jenis Persalinan Berat Lahir JK

1 1997 Spontan 3500 P
2 1999 Spontan 3700 P
3 2002 Spontan 3500 P
4 2005 Spontan 3500 L
5 2010 Spontan 3700 L

 Berdasarkan hasil USG, tafsiran persalinannya pada tanggal 15-11-15

 Ibu mengatakan tidak memilik masalah dalam BAK/BAB.
 Ibu mengatakan keluhan sulit dalam pola istirahat/tidur.
 Ibu mengatakan terkadang tidak nafsu makan.
 Ibu mengatakan pernah memakai KB pil sebelumnya.
  Ibu mengatakan sudah 19 tahun menikah.
 Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan buruk seperti mengonsumsi
NAPZA/alkohol.
 Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan apapun.

II. OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosional : Stabil
 Tekanan darah : 90/60 mmHg.
Nadi : 80x/menit.
Suhu : 36.7oc
RR : 21 x/menit
BB : 56 kg.
 Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Normal, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada benjolan.
b. Wajah : Normal, tidak ada oedema wajah, ekspresi wajah terlihat agak
lemas, konjungtiva mata tidak pucat, hidung tidak ada sekret, gigi dan mulut
bersih, telinga tidak ada pengeluaran sekret.
c. Leher : Normal, tidak ada perbesaran kelenjar getah bening dan tyroid
d. Dada/Payudara : Normal, simetris, putting susu menonjol, ASI +, tidak
bengkak.
e. Ekstremitas : Normal, tidak ada oedema, jari lengkap
f. Abdomen : Tidak ada bekas luka, tidak ada striae/linea
Leopold I : di fundus teraba bagian bulat dan melenting (kepala)
Leopold II : bagian kanan teraba panjang seperti papan, bagian
ekstremitas di sebelah kiri.
Leopold III : bagian terbawah teraba bulat tidak melenting (bokong)
Leopold IV : bisa digerakkan diatas panggul/konvergen
TFU : 35 cm.
DJJ : 129x/menit.
TBJ : (35-13)X155= 3410 gram.

g. Genitalia : (-) tidak dilakukan pemeriksaan.

 Pemeriksaan USG : Diagnosa dokter G6P5A0 hamil 38-39 minggu dengan letak
sungsang,

III. ANALISA
G6P5A0 Hamil 38-39 minggu dengan letak sungsang
Janin tunggal hidup presentasi bokong

IV. PENATALAKSANAAN
1) Memberitahukan kepada keluarga bahwa hasil pemeriksaan
 E/ Ibu dan keluarga mengerti
2) Menganjurkan ibu untuk USG
E/ USG sudah dilakukan dengan diagnosa sungsang
3) Menganjurkan untuk memenuhi nutrsi dan hidrasi
E/ Ibu bersedia melakukannya
4) Mengajarkan ibu untuk makan sedikit tapi sering untuk menghindari mual
E/ ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5) Memberikan support mental pada ibu
E/ ibu merasa senang
6) Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
E/ ibu bersedia melakukannya
7) Mengajarkan ibu untuk posisi sujud/nungging
E/ Ibu mengerti dan sudah pernah melakukannya
8) Menganjurkan ibu untuk berKB karena angka paritasya yang sudah banyak
karena akan menimbulkan resiko tinggi baik bagi ibu dan bayi jika melakukan
persalinan lagi
E/ Ibu mengerti dan akan memikirkannya
9) Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir darah, keluar air
bening tidak tertahankan, mules yang semakin kuat.
E/ ibu mengerti
10)Mendiskusikan tentang merencanakan persiapan persalinan
E/ Ibu sudah diskusi dengan dokter dan berencana akan melakukan SC pada 11-
11-15

Post op sc
A. Pengkajian Post Partum

Nama Mahasiswa : Kelompok 3 Tgl. Pengkajian/Jam : 23 Juli 2018/09.00WITA

Nim : - Ruangan/RS : L4BB (Nifas)

Data Umum Klien

Initial : Ny. H Initial : Tn. M

Usia : 14 thn Usia : 22 thn
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMA
Diagnosis : Post Partum Sectio
Caesarea Hari ke-3
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Dulu

Berat
Tipe Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong Badan
Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
Lahir
Menangis
spontan dan
Sectio
1 2018 Dokter Perempuan 2540 tidak ada -
Caesarea
trauma
persalinan

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : tidak pernah

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 6 kali yaitu 2 kali di trimester pertama, 3 kali di
trimester kedua dan 1 kali di trimster tiga di
puskesmas di Jeneponto
2. Masalah kehamilan : Klien mengatakan mual muntah, sering pusing
pada trimester I dan sering buang air kecil pada
trimester III

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EV,EF)

Sectio Caesarea - 21 Juli 2018, 09.00 WITA
2. JK , BB / PB Bayi : L / P , 2.540 gram / 48 cm
3. Perdarahan : ± 800 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : Tidak ada

2. Riwayat KB : Tidak pernah

Data Umum Klien Saat Ini

Status obstetrik : P1A0H3 Bayi rawat gabung : Ya / Tidak

Jika tidak, alasan :
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB saat hamil / TB : 55 kg / 145 cm
BB sebelum hamil : 62 kg
Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 78 x/menit

Suhu : 36,50C Pernapasan : 19 x/menit

Keluhan saat pengkajian: Klien mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu, klien juga
mengeluh bahwa puting susunya masuk kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu
menolak dan menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan klien tampak
BAK lancar. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah malam akibat bayi yang menangis.
Klien juga mengatakan ini merupakan kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin
mengetahui cara merawat bayi yang benar.

Kepala dan Leher

Kepala : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan maupun lukadan
tidak ada nyeri tekan
Mata : Tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, dan tidak terasa nyeri
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret yang
menghambat pernapasan dan tidak adanyeri tekan
Mulut : Bibir tampak sedikit kering dan lidah tampak bersih
Telinga : Telinga tampak simetris, tidak ada benjolan dantidak ada
nyeri tekan
Leher : Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening
Masalah khusus : Tidak ada

Dada

Jantung : Bentuk dadatampak simetris dan bunyi jantung normal

Paru : Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar
suaratambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, areola menghitam dan tidak ada
nyeri tekan
Puting susu : Puting masuk ke dalam
Pengeluaran ASI : Produksi ASI banyak
Masalah khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI

Abdomen

Involusi uterus

Fundus uteri : 1 jari di bawah

umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
Kontraksi : Kuat
 Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rectus abdominis : 10 cm × 3 cm
Fungsi pencernaan : Klien BAB 1x sehari sejak post operasi/peristaltic usus
terdengar (5 kali/menit)
Masalah khusus : Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen klien.
Klien mengatakan terkadang merasa nyeri pada bagian
luka operasi. Terkadang klien menunjukkan ekspresi
meringis. Hasil pengkajian nyeri menggunakan NRS,
meliputi:
P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan saat
berjalan
Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 3
T= 1-2 menit
TANDA REEDA

R : Reedness : ada kemerahan

E : Edema : tidak ada

E : Ekimosis : tidak ada

D : Discharge:darah

A : Approximate : tertutup

Perineum dan Genitalia

Vagina : Integritas kulit = baik/tidak, edema/memar/hematoma

Perineum : Utuh / episiotomi / ruptur
Kebersihan : Bersih
Lokia
Jumlah : 2 kali ganti pembalut (25-50ml/pembalut)
Jenis/warna : Rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : Cair dan terdapat stosel (seperti saat haid)
Bau : Amis
Hemoroid : Tidak ada
Derajat : -
Lokasi : -
Berapa lama : -
Nyeri : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi

Urine : Kebiasaan BAK : 3-4 x/hari

BAK saat ini : 3-4 x/hari Nyeri / tidak
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1vx/hari Konstipasi / tidak

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Klien tidak merasa puas karena sering merasa terbangun
Pola tidur saat ini : tengah malam dan tidurnya hanya 3-4 jam. Pada saat
dikaji, klien tampak mengantuk.
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat berjalan, terbangun saat tengah malam dan
ruangan panas
Lokasi : Luka post op bagian abdomen
Intensitas Hilang timbul

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan

Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi

Sesuai diet

Nafsu makan

Meningkat

Asupan cairan
:

Masalah khusus

Tidak ada

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis

Taking hold

Penerimaan terhadap bayi

Kehadiran bayi sangat diharapkan

Masalah khusus

Tidak ada

Kemampuan menyusui

Saat ini belum mampu menyusui dengan baik karenaputting susu masuk ke dalam.
Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini :

1. Ketorolac 30 mg/8 jam/Intravena

2. Ranitidine 50 mg/8 jam/Intravena
3. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam/intravena
4. Cefotaxine 90 mg/24 jam/intravena
5. Fetrosus sulfat 200 mg/24 jam oral
6. Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

21 Juli 2018
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7,31 (103/uL) 4,00-10,00 (103/uL) Normal
RBC 2,93 (106/uL) 4,00-6,00 (106/uL) Menurun
HGB 8,9 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl Menurun
HCT 26,8 % 37,0-48,0 % Menurun
MCV 91,5 fl 80,0-97,0 fl Normal
MCH 91,5 pg 26,5-33,5 pg Meningkat
MCHC 30,4 gr/dl 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 169 (103/uL) 150-400 (103/uL) Meningkat
RDW-CV 15,2 10,0-15,0 Meningkat
PDW 12,1 fl 10,0-18,0 fl Normal
MPV 10,7 fl 6,50-11,0 fl Normal
PCT 0,18 % 0,15-0,50 % Normal
NEUT 4,99 % 52,0-75,0 % Menurun
LYMPH 24,6 % 20,0-40,0 % Normal
MONO 5,7% 2,00-8,00 % Normal
EO 0,09% 1,00-3,00 % Menurun
BASO 0,03 % 0,00-0,10 % Normal
Koagulasi
Waktu Bekuan 7 menit 4-10 menit Normal
Waktu Perdarahan 2 menit 1-7 menit Normal
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 150 mg/dl 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 10 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,48 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 16 U/L < 38 U/L Normal
SGPT 5 U/L < 41 U/L Normal

Kimia Lain
Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145 mmol/l Menurun
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 104 mmol/l 97-111 mmol/l Normal
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive Negative
 Rangkuman Hasil Pengkajian

Ny H berusia 14 tahun masuk ke ruang perawatan nifas pada 21 Juli 2018 pukul
dengan persiapan SC. Klien menjalani post Sectio Caesarea 22 Juli 2018 pukul di OK
Pinang RSWS. Saat ini, Ny. L dirawat di ruang perawatan nifas, terpasang infus cabang
NaCL 20 tetes per menit. Klien melahirkan bayi perempuan dengan BB = 2540 gram, PB =
48 cm, APGAR Score = 8/10.Status obstetric klien P1A0.Keluhan saat ini adalah Klien
mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu, klien juga mengeluh bahwa puting
susunya masuk kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan
menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan klien tampak BAK
menggunakan folley katater. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah malam
akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan kelahiran pertama dan
klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang benar. Dari hasil observasi
puting inverted, klien nampak mengantuk, dan klien tampak antusias dalam mencari
informasi terkait perawatan bayi.

Perencanaan Pulang :

Perawatan putting susu dan payudara.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y.S
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Poigar II Dusun 3 Bolaang Mongondow
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Bolaang Mogondow /Indonesia
MRS : 14 September 2017

ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Benjolan di jalan lahir.
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan dengan keluhan terdapat
benjolan di jalan lahir yang sudah dialami kira-kira 3 tahun ini. Awalnya benjolan
tersebut masih kecil, lama kelamaan membesar. Benjolan ini bersifat hilang timbul,
timbul di saat pasien bekerja dan menghilang disaat pasien tidur atau duduk. Ada rasa
 nyeri perut saat berjalan, tapi tidak menyebar, nyeri bersifat perih. Gangguan buang
air kecil dan air besar tidak ada. Keluar darah dari jalan lahir tidak ada. Pasien pernah
pasang cicin di daerah kemaluan 1 bulan yang lalu tapi terlepas. Riwayat keputihan
tidak ada.

 Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu minum obat Amlodipin
10 mg secara rutin. Stroke ringan tahun 2013. Penyakit jantung, hati, paru, kolesterol,
diabetes melitus, asam urat disangkal pasien.

 Riwayat Obstetrik : Semua anak pasien lahir secara normal dengan bantuan biang
kampung dan tanpa penyulit.
o P1 1972/Perempuan/Spontan letak belakang kepala/di rumah/biang kampung/?
gram/? cm/ meninggal akibat infeksi tali pusar
o P21975/Laki-Laki/Spontan letak belakang kepala/di rumah/biang kampung/?
gram/ ? cm/ Sehat
o P3 1977/Laki-laki/Spontan letak belakang kepala/di rumah/biang kampung/?
Gram/? Cm/meninggal akibat demam
o P4 1979/Laki-laki/Spontan letak belakang kepala/di rumah/biang kampung/?
Gram/? Cm/Sehat
o P5 1983/Perempuan/Spontan letak belakang kepala/di rumah/biang kampung/?
Gram/? Cm/ Sehat
o P6 1984/Perempuan/Spontan letak belakang kepala/ di rumah/biang
kampung/? Gram/? Cm/Sehat
o P7 1990/Perempuan/Spontan letak belakang kepala/ di rumah/ biang
kampung/? Gram/? Cm/ Sehat

 Riwayat Ginekologi :Menarche saat 17 tahun. Siklus haid teratur setiap 28 hari
dengan lama haid 3-4 hari. Banyaknya haid 3-4 kali ganti pembalut. Nyeri haid (-)
sampai tidak bisa bekerja. Menopause usia 50 tahun.

 Riwayat KB :KB pil selama 10 tahun

  Riwayat Perkawinan :Pasien menikah 1 kali.Sudah menikah dengan suami selama 24
tahun.

 Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

 Riwayat Sosio Ekonomi :Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Suami bekerja
sebagai pegawai negeri sipil. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 36,5ᵒc
Berat badan : 63 kg
Tinggi Badan : 153 cm
IMT : 26,91 k/m2(Obese I)
Kepala
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Hiperemis (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Mulut : Karies (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Cor : Bunyi Jantung Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, luka (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : SD (-)
 Auskultasi : BU (+) N

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi : fluksus (-), fluor (-), vulva tak ada kelainan, tampak uterus kemerahan
keluar sampai ke introtus vagina
Inspekulo : fluksus (-), vagina tak ada kelainan, tampak uterus keluar dari
introtus vagina, portio tampak licin, erosi (+), livide (-), OUE tertutup
PD : flukus (-), vulva/vagina tak ada kelainan,portio kenyal, teraba licin,
OUE tertutup, nyeri goyang portio (-) .Corpus Uteri tak menonjol,
Adneksa/parametrium bilateral lemas, tak teraba pole bawah massa,
nyeri (-), Cavum Douglasitak menonjol
RT : TSA cekat, mukosa licin, ampula kosong

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG :7 September2017
Dalam Batas Normal

Radiologi: 22 Agustus 2017

Foto thorax : Dalam batas normal

Pap Smear: 23 Agustus 2017

Beign cellular change radang supurativa

Laboratorium 7 September 2017

HEMATOLOGI
Leukosit : 7000 /uL
Eritrosit : 4.21 10^6/uL
Hemoglobin : 12.8 g/dL
Hematokrit : 37.8 %
Trombosit : 217 10^3/uL
MCH : 30.4 pg
MCHC : 33.9 g/dL
 MCV : 89.8 fL

KIMIA KLINIK
Asam Urat : 5.2 mg/dL
SGOT : 46 U/L
SGPT : 28 U/L
Ureum Darah : 30 mg/dL
Creatinin Darah : 1.1 mg/dL
Albumin : 4,30 g/dL
Chlorida Darah : 94.9 mEq/L
Kalium Darah : 4.54 mEq/L
Natrium Darah : 134 mEq/L

HEMOSTASIS
PT
@Detik
Pasien : 16.1 detik
Kontrol : 13.1 detik
@INR
Pasien : 1,39 detik
Kontrol : 1.05 detik
APPT
Pasien : 32.0 detik
Kontrol : 31.6 detik

DIAGNOSIS
P7A0 66 tahun dengan Prolaps uteri grade III + Rektokel Grade II + Sistokel Grade II

RENCANA TERAPI
R/ Total Vaginal Histerectomy + kolpoperineorafi + Kolporafi anterior (18/09/2017)  MRS
(ditunda penggantian dokter penanggung jawab pasien)

RESUME MASUK
 P7A0 66 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 14 September 2017, jam 11.57
dengan keluhan benjolan di jalan lahir yang sudah dialami kira-kira 3 tahun ini. dan nyeri
perut yang dirasakan hilang timbul. buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK)
normal.
Status Praesens
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 36,5ᵒc
Berat badan : 63 kg
Tinggi Badan : 153 cm
IMT : 26,91 k/m2(Obese I)

Kepala
Mata : Conjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)
Hidung : Sekret (-), Hiperemis (-)
Telinga : Sekret (-)
Mulut : Karies (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Cor : Bunyi Jantung Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, luka (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : SD (-)
Auskultasi : BU (+) N

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi : fluksus (-), fluor (-), vulva tak ada kelainan, tampak uterus kemerahan
keluar sampai ke introtus vagina
 Inspekulo : fluksus (-), vagina tak ada kelainan, tampak uterus keluar dari
introtus vagina
portio tampak licin, erosi (+), livide (-), OUE tertutup
PD : flukus (-), vulva/vagina tak ada kelainan,portio kenyal, teraba licin,
OUE tertutup, nyeri goyang portio (-) .Corpus Uteri tak menonjol,
Adneksa/parametrium bilateral lemas, tak teraba pole bawah massa,
nyeri (-), Cavum Douglasitak menonjol
RT : TSA cekat, mukosa licin, ampula kosong

Follow Up
15September 2017 di Irina D Atas
S: nyeri perut
O: KU : Cukup Kes : CM
T: 130/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
S: 36,0ᵒc
A: P7A0 66 tahun dengan Prolaps uteri grade III + Rektokel grade II + sistokel grade II
P: Paracetamol 3x500 mg (k/p)
Rawat jalan
MRS 18/9/2017 (pengantian dokter penanggung jawab pasien)
Rencana operasi 20/09/2017

19September 2017 di Irina D Atas

S: Benjolan dari vagina
O: KU : Cukup Kes : CM
T: 140/90 mmHg
N: 82 x/m
R: 22 x/m
S: 36,4ᵒc
A: P7A0 66 tahun dengan Prolaps uteri grade III + rektokel grade II + sistokel grade II
P : R/ TVH + KRP + KA 20September 2017
 Cek lab

Hasil Laboratorium Pre Op (19/09/2017)

HEMATOLOGI
Leukosit : 53399 /uL
Eritrosit : 4.33 10^6/uL
Hemoglobin : 12.6 g/dL
Hematokrit : 39.0 %
Trombosit : 228 10^3/uL
MCH : 29,1 pg
MCHC : 32,3 g/dL
MCV : 90.2 fL

20September 2017 di Irina D Atas

S: Pasien dipuasakan operasi hari ini
O: KU : Cukup Kes : CM
T: 120/80 mmHg
N: 81 x/m
R: 22 x/m
S: 36,4ᵒc
A: P7A0 66 tahun dengan Prolaps uteri grade III + rektokel grade II + sistokel grade II
P : Operasi TVH+ KPR + KA hari ini

LAPORAN OPERASI
Tanggal Operasi : 20 September 2017
Jam Operasi dimulai : 09.30WITA
Jam Operasi selesai : 12.30 WITA
Lama Operasi : 3 jam
Operator : dr. Abraham Maukar, SpOG
Asisten :dr. Inne / dr. Astrina
Diagnosa pre op :P7A066 tahun dengan Prolaps uteri grade III + Rektokel grade II +
Sistokel grade II
Diagnosa post op : P7A0 66 tahun post total vagina histerektomi + kolporafi anterior
+ kolpoperineorafi atas indikasi prolapse uteri grade III + rektokel
grade II + sistokel grade II
Tindakan Pembedahan : Total Vaginal Histerectomy + kolpoperineorafi + Kolporafi
anterior

Uraian Pembedahan :
- Pasien posisi litotomi diatas meja operasi dalam keadaan spinal anestesi
- Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah abdomen, vulva, vagina dan
sekitarnya
- Kandung kemih dikosongkan dengan foley kateter
- Speculum dipasang, portio dijepit dengan tenakulum, sonde dimasukkan untuk
mengukur besar uterus ±6 cm arah antefleksi
- Dilakukan infiltrasi pada submucosa vagina anterior dengan NaCl 20 cc
- Dibuat insisi sirkuler mengelilingi serviks
- Mukosa vagina dibebaskan secara tumpul dengan jari yang dibungkus kasa
- Vesical dan rektum didorong ke atas
- Ligamentum kardinale dan saktrouterina kanan dan kiri dijepit dan dipotong dan diikat
- Cavum douglasi dikenali, dibuka dan dilebarkan
- Plika vesikouterina dikenali, dibuka dan dilebarkan
- Vasa uterine kanan dan kiri dikenali, dijepit dipotong dan diikat
- Uterus dibelah pada garis tengah, pangkal tuba dan ligamentum ovarii propium,
ligamentum rotundum kanan dan kiri dijepit, dipotong dan dijahit
- Uterus dikeluarkan selanjutnya dilakukan kolporafi anterior
- Puncak vagina dijahit dengan vicryl no 2 dan diganti pada kompleks ligamentum
cardinal dengan jahitan modifikasi McCall
- Dilakukan kolpoperineorafi posterior
- Perdarahan selama operasi 250 cc. dipasang tampon vagina
 Gambar (1) Sebelum operasi, (2) Sesudah operasi, (3) Jaringan vagina dan uterus
KU Post Op:
T: 120/80 mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, S: 36,70C
Perdarahan : ±250 cc

Diuresis : ±200 cc

Diagnosa PostOp : P7A066 tahun post total vagina histerektomi + kolporafi anterior +
kolpoperineorafi atas indikasi prolapse uteri grade III + rektokel
grade II + sistokel grade II

Sikap : - IVFD RL : D5% = 2:2 20gtt/m

- Drips Metronidazol 2 x 500 gr
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
- Inj. Asam tranexamat 1 amp (k/p)
- Kaltofren 1 x1 sup
- Cek Hb 6 jam post op bila Hb< 8gr/dl transfuse PRC
- Besok aff kateter, aff tampon

Hasil Laboratorium Post Op (20/09/2017)

 HEMATOLOGI
Leukosit : 11670 /uL
Hemoglobin : 10,6 g/dL
Hematokrit : 33,3 %
Trombosit : 210 10^3/uL

21September 2017 di Irina D Atas

S: Nyeri post operasi
O: KU : Cukup Kes : CM
T: 130/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
S: 36,5ᵒc
Mata: Conj. Anemis -/-
Ginekologi Inspeksi : luka operasi terawat, pus(-), perdarahan (-)
A: P7A066 tahun post total vagina histerektomi + kolporafi anterior + kolpoperineorafi atas
indikasi prolapse uteri grade III + rektokel grade II + sistokel grade II hari I
P: Rawat jalan
Asam mefenamat 3x500 mg po
Asam tranexamat 3x500 mg po
Cefadroxil 3x500 mg po

- Edukasi pulang : rawat luka dan personal hygine

ppi
A. Anamnesis
(Autoanamnesis tanggal 10 Februari 2018)

1. Identitas
Nama : Ny. S

Med.Rec : 764195

Umur : 26 tahun

Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : IRT

Alamat : Selebar Kota Bengkulu

MRS : Sabtu, 10 Februari 2018 pukul 11.03 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 8 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun

Siklus haid : Teratur 28 hari

Lamanya haid : 7 hari dengan 2 kali ganti pembalut/hari

Hari pertama haid terakhir : 23 Juli 2017

Taksiran persalinan : 30 April 2018

KB : Ya, suntik selama 3 bulan

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
1.2010, 2 bulan, abortus, dikuret di RS.
2. 2011, postterm, spontan ditolong bidan di klinik, BBL 3500 g, laki-laki, sehat
3.2013, postterm, spontan ditolong bidan di klinik, BBL 3500 g, perempuan, sehat
4.2016, aterm, spontan ditolong bidan di klinik, BBL 2800 g, laki-laki, sehat
5.Hamil ini

5. Riwayat Antenatal Care

Selama kehamilan pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan sebanyak 2
kali.

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi

Makan 3x sehari dengan menu bervariasi, sosio ekonomi sedang.
 7. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat darah tinggi : (-)

- Riwayat kejang di kehamilan sebelumnya : (-)

- Riwayat asma : (-)

- Riwayat kencing manis : (-)

- Riwayat penyakit jantung : (-)

- Riwayat operasi : (-)

- Riwayat HIV : (+) sejak 1 tahun terakhir

8. Anamnesis Khusus

Keluhan utama :

Hamil kurang bulan dengan perut mulas

Riwayat perjalanan penyakit :

± 1 hari SMRS, os mengeluh perut mulas yang menjalar hingga ke pinggang, makin
lama makin sering (+). Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat keluar air-air (-). Riwayat
trauma (-). Riwayat keputihan (-) sejak awal bulan kehamilan. Riwayat demam (-).
Riwayat post coital (+). Riwayat perut diurut-urut (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan
gerakan janin masih dirasakan. Os mengaku menderita HIV sejak 1 tahun terakhir ini dan
telah meminum obat ARV 1 tahun ini. Os telah melakukan pemeriksaan CD4 sebanyak 4
kali dan pemeriksaan viral load 1 kali dengan hasil CD4 terakhir 996 sel/ µL, viral load 350
kopi/mL.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes melitus dan asma disangkal.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesan : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 59 kg
Tinggi badan : 157 cm
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
b. Keadaan khusus
Kepala : Normochepali, tidak ada deformitas
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, eksoftalmus (-/-)
Hidung : Normal, sekret (-/-), tidak terdapat deformitas
Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab (+), faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid(-)
Thoraks:
 Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas jantung SIC II, batas kanan jantung linea
parasternalis
dekstra SIC V, batas kiri jantung linea axila anterior sinistra
SIC
V
A : Bunyi jantung I dan II reguler, normal, murmur (-), gallop (-)
 Paru-Paru
I : Kedua dinding dada simetris kiri dan kanan saat statis maupun
dinamis
P : Ekpansi dinding dada simetris normal kiri dan kanan, stem
fremitus simetris normal kiri dan kanan
P : Sonor di semua lapang paru
A : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Abdomen : Status Obstetri
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, CRT<2”
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema -/-, CRT <2”
Genitalia Eksterna : Edema vulva (-)
 2. Status Obstetri
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 10 Februari 2018, pukul 11.30
WIB didapatkan:

Pemeriksaan luar:

FUT 24 cm (3 jari di bawah processus xiphoideus), memanjang, punggung kiri,

terbawah kepala, penurunan 5/5, His 1x/10’/35”, DJJ 146 x/menit dan teratur, TBJ :
1705 gram.

Pemeriksaan dalam:

- Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), perdarahan aktif (-), E/L/P
-/-/-.
- VT : portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai

C. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil laboratorium (10 Februari 2018, pukul 16.06 WIB)
Hemoglobin : 10,9 gr/dl (12,0-16,0 g/dl)

Hematokrit : 30 % (40-54%)

Leukosit : 10.700 mm3 (4.000-10.000 mm3)

Trombosit : 196.000 sel/mm3 (150.000-400.000 sel/mm3)

HbsAg : negatif negatif

HIV : reaktif non reaktif

- USG (10 Februari 2018)

Fetal Biometry

BPD : 7.97 cm ̴ 31w3d

HC : 28.26 cm ̴ 31w5d
AC : 28.79 cm ̴ 31w4d
FL : 6.36cm ̴ 31w2d
EFW : 1.802gram
Plasenta corpus anterior

Ketuban cukup
 Kesan : Hamil 31 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala.

D. Diagnosa Kerja
G5P3A1 hamil 31 minggu belum inpartu dengan partus prematurus imminens janin tunggal
hidup presentasi kepala + HIV

E. Terapi
- Observasi tanda vital ibu, his, denyut jantung janin.
- Tirah baring
- IVFD RL gtt xx/menit
- Nifedipine tab 4x10 mg p.o
- Injeksi Dexamethasone 1x12 mg i.v

F. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam

Anak : dubia ad bonam

PPI
Anamnesis:
Pasien mengeluh perut mulas dan keluar darah sejak 1 hari yang lalu pukul 15.00. darah
yang keluar sedikit seperti darah menstruasi. Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat
keluar air-air (-). Riwayat trauma (-). Riwayat keputihan (-) sejak awal bulan kehamilan.
Riwayat demam (-). Riwayat post coital (-). Riwayat perut diurut-urut (-).
HPHT 3/8/2019

RPD: Partus prematurus iminens 1 th yll

RPK: mioma dan kista ovari pada ibu pasien

Riwayat kehamilan
1. Laki-laki/ mati/ 1 hari/ 27 minggu (preterm)/ spontan/ RS
2. Hamil ini

Pemeriksaan fisik:
GCS 456
TD 120/80
N 94
RR 20

K/L an(-) ikt (-)

Tho ves +/+ rh -/- wh -/-
Eks akral hangat +/+

status obstetri:
Pemeriksaan luar:
TFU 20 cm, memanjang, punggung kiri, terbawah kepala.
Pemeriksaan dalam:
- Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), perdarahan aktif (-),
- VT : portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, ketuban dan penunjuk belum dapat
dinilai

Vulvovaginitis

a. Keluhan Utama :

Os datang dengan keluhan keputihan sejak 10 hari yang lalu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke dengan kiriman dari poli Kandungan dan Kebidanan dengan keluhan keputihan sejak

10 hari yang lalu. Keputihan yang dialami berwarna putih kekuningan dan menggumpal seperti

susu basi. Keputihan tersebut disertai rasa gatal sehingga aktivitas sehari-hari terganggu.

Keputihan tidak berbau dan tidak berbusa. Pasien memiliki riwayat memakai sabun “sirih”

untuk membersihkan kemaluan sudah 3 bulan ini, dan juga mempunyai kebiasaan memakai

celana ketat. Kemaluan terasa panas disangkal, namun terasa nyeri karena pasien juga

mempunyai keluhan terdapat benjolan pada kemaluan dan didiagnosis sebagai kista

Bartolini. Os menyangkal sedang hamil, mengkonsumsi obat-obat tertentu atau

mengkonsumsi pil kontrasepsi.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Os menyangkal pernah menderita penyakit yang sama.

  Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.

1. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Vital Sign

- Suhu : afebris

- Nadi : 68 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Tekanan darah : tidak dilakukan

d. Status lokalis :

Lokasi : vagina
Status dermatologis : tampak eritem pada labia mayora et minora dekstra et sinistra
dan pada daerh vulva. Tak tampak adanya fluor albus. Tampak adanya benjolan di
labia mayora dekstra dengan ukuran 3x2x2 cm kenyal, soliter, hiperemis, dan tidak
nyeri saat palpasi.

2. DIAGNOSIS BANDING

a. Kandidasis vulvovaginitis

b. Trichomoniasis

c. Bakterial vaginosis

3. DIAGNOSIS

Kandidiasis vulvovaginitis dengan Kista Bartolini

4. PENATALAKSANAAN

 Ketokonazole 2 x 200 mg
 Cetirizine 2 x 10 mg

 Salep Clotrimazole 1% 2 dd ue.