B. Akan dibalas oleh admin berupa form balasan, untuk diisi dan dikirimkan kembali oleh pendaftar.
1. Nomor RM :
2. Status : YKKP/Pusri/BPJS/Asuransi/Umum
3. Nama Pasien :
4. Tanggal Lahir :
5. Poli Tujuan :
6. No / Foto Kartu Peserta :
7. Lampirkan Foto Surat Kontrol Ulang (jika ada dan sesuai tanggalnya).
8. Lampirkan foto Asesement Fisioterapi utk Poli Fisioterapi.
TERIMA KASIH
ATAS KERJASAMANYA