FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-GG9D9A6N

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 11-11-2021
No. Tiket : P-GG9D9A6N
NIK : 3305055004060001
Nama Sasaran : RIZKA AMALIA
Tanggal Lahir : 10-04-2006
Faskes : Kebumen I - 11203610
Alamat : JALASIDA, Rt. 2, Rw. 3, Kel. GADUNGREJO, Kec. KLIRONG

No. Handphone : 0814444444

Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Septyana Kusuma Wardani RIZKA AMALIA

11/11/2021 14:48:45 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: