YAYASAN SUNNATUNNUR

SK Menkumham No. AHU - 07700.50.10.2014

“ SMA ISLAMIYAH SENORI ”

Terakreditasi : B NSS : 304050617042 NPSN : 20505057
Website : http://smaislamiyah2002.wordpress.com Email :
smaislamiyah2002@gmail.com
Sekretariat : Jl. Prawiro Sadir No. 04 Jatisari Senori Tuban Jawa Timur 62365 - HP/WA. 082 137 992 777

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tanda
No Nama Kela
Nama Peserta Didik SK Penyaluran Tangan
. Sekolah s
(Siswa)
1 2 3 4 5 6
SMA
41/J5.1.3/BP/
1 AHMAD ZAENAL ABIDIN Islamiyah 11 1
SK.NOM7/2021
Senori
SMA
41/J5.1.3/BP/
2 HERI AHMADI Islamiyah 11 2
SK.NOM7/2021
Senori
SMA
41/J5.1.3/BP/
3 AHMAD IRFANI Islamiyah 11 3
SK.NOM7/2021
Senori
SMA
41/J5.1.3/BP/
4 RIZQIA SYAFA'ATIN NUR Islamiyah 10 4
SK.NOM7/2021
Senori
SMA
41/J5.1.3/BP/
5 AHMAD ANIQ ASQOF Islamiyah 11 5
SK.NOM7/2021
Senori
SMA
41/J5.1.3/BP/
6 SATIUL INAYAH Islamiyah 10 6
SK.NOM7/2021
Senori
SMA
41/J5.1.3/BP/
7 MAR ATUS SHOLIHAH Islamiyah 11 7
SK.NOM7/2021
Senori
SMA
41/J5.1.3/BP/
8 LAILI NUR FADLILAH Islamiyah 10 8
SK.NOM7/2021
Senori

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2021

Selanjutnya di sebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : AKHMAD FAIZIN, S.Ag
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat/Tgl Lahir : Grobogan, 24 Maret 1972
Alamat : JL. K. Djoned Jatisari Senori Tuban
No. KTP : 3523052403720002
No Telepon : 082 137 992 777
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada
Penerima Kuasa untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan
dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) / melakukan penandatanganan slip
pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana bantuan secara tunai pada
rekening tabungan PIP) atas nama Pemberi Kuasa diatas dan/atau
memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas nama : ……………………..
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab
Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan
dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan digunakan sebegaimana mestinya.

Tuban, 03 Oktober 2021

Penerima Kuasa

Materai 10.000

AKHMAD FAIZIN, S.Ag.

 YAYASAN SUNNATUNNUR
SK Menkumham No. AHU - 07700.50.10.2014

“ SMA ISLAMIYAH SENORI ”

Terakreditasi : B NSS : 304050617042 NPSN : 20505057
Website : http://smaislamiyah2002.wordpress.com Email :
smaislamiyah2002@gmail.com
Sekretariat : Jl. Prawiro Sadir No. 04 Jatisari Senori Tuban Jawa Timur 62365 - HP/WA. 082 137 992 777

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP
PADA MASA PENDEMI COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AKHMAD FAIZIN, S.Ag
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah/Lembaga : SMA ISLAMIYAH SENORI
Alamat : Jl. Prawiro Sadir No. 04 Jatisari Senori
Kab/kota : Tuban
Provinsi : Jawa Timur

dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta
Didik penerima PIP serta menerima Buku Tabungan dan/atau storter kit KIP
(Kartu ATM dan PIN) sejumlah 4 (empat) Peserta Didik di sekolah saya sesuai
Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan
stroter kit KIP tersebut kepada Peserta Didik yang bersangkutan.

2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari
aktivasi rekening dan pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp. 8.000.000
(delapan juta rupiah) sejumlah 8 (delapan) peserta didik di sekolah saya
sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP, dengan alasan Pandemi Covid –
19.

3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan

dan stroter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta
Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP dalam waktu
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.

4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif

secara jelas dan benar ke Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota dalam
waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan dana kolektif
dilakukan.

5. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen-

dokumen/berkas-berkas ke PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor
Cabang Tuban (BNI) antara lain Surat Kuasa dari Siswa Penerima PIP,
Formulir Pembukaan Rekening (untuk siswa yang baru menerima PIP),
Formulir Penarikan Uang yang ditandatangani oleh Siswa, paling lambat 7
(tujuh) hari kerja terhitung setelah dilakukannya transaksi aktivasi rekening
dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun
perdata dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk
bertanggung jawab.

7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk

kepentingan Peserta Didik penerima dana PIP sesuai dengan kode etik dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini saya buat dengan

kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Tuban, 03 Oktober 2021

Mengetahui
Ketua Komite Kepala Sekolah

Materai 10.000/
Tanda tangan & Stempel

Drs. H. FAJRUDL DHUHA, SH. MBA AKHMAD FAIZIN, S.Ag

 YAYASAN SUNNATUNNUR
SK Menkumham No. AHU - 07700.50.10.2014

“ SMA ISLAMIYAH SENORI ”

Terakreditasi : B NSS : 304050617042 NPSN : 20505057
Website : http://smaislamiyah2002.wordpress.com Email :
smaislamiyah2002@gmail.com
Sekretariat : Jl. Prawiro Sadir No. 04 Jatisari Senori Tuban Jawa Timur 62365 - HP/WA. 082 137 992 777

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 025 / SK.PIP / SMAI / X / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AKHMAD FAIZIN, S.Ag
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Islamiyah Senori

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar
peserta didik SMA Islamiyah Senori dan yang bersangkutan sebagai penerima
dana PIP tahun 2021.

No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 2 3 4

1 AHMAD ZAENAL ABIDIN 11 1273457741

2 HERI AHMADI 11 1273457785

3 AHMAD IRFANI 11 1273457707

4 RIZQIA SYAFA'ATIN NUR 10 1273457898

5 AHMAD ANIQ ASQOF 11 1273457661

6 SATIUL INAYAH 10 1273457934

7 MAR ATUS SHOLIHAH 11 1273457854

8 LAILI NUR FADLILAH 10 1273457821

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu
persyaratan untuk mencairkan dana PIP di bank penyalur.

Tuban, 03 Oktober 2021

AKHMAD FAIZIN, S.Ag