SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Kewajiban

Vaksin Kepada Seluruh Warga Negara Indonesia dan Edaran Bupati No.
443.11/869/P2P/Dinkes tentang pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease (Covid 19).
Dengan ini, Saya menyatakan bersedia divaksin Covid 19 dan apabila saya tidak
melaksanakan vaksinasi, saya bersedia mengundurkan diri dari :
1. Kepala Desa
2. Aparat Desa
3. Ketua dan Anggota BPD
4. Ketua RT
5. Anggota Linmas, Kader Posyandu, LPM, Guru TPA/PAUD.
6. Penerima Bantuan Sosial
Dikecualikan dari kewajiban sebagai penerima Vaksin Covid 19 yang memiliki
penyakit Gula, Darah Tinggi, Jantung dan Asma yang dinyatakan dengan surat
rekomendasi dari Dokter.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk bahan pertimbangan selanjutnya .

Manarap, 2021
Yang Menyatakan,

.............................