Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang BUKIT TINGGI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0047B0051121P001279

0047B0051121P001279
FKTP : KLINIK PT. AMP
PLANTATION(0047B005)
Kabupaten / Kota :
KAB. AGAM(0047)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSU LUBUK BASUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASTUTI BULOLO Umur : 30 Tahun : 25-Jun-1991

No. Kartu BPJS : 0002219262243 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Eclampsia in pregnancy (O15.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 November 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Nov-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 15:00

Mucandes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Feb-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASTUTI BULOLO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)