TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

18-11-2021 1108194107470028 Saniah

22-11-2021 1108190107550565 Zainuddin
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

01-07-1947 PEREMPUAN Aceh

01-07-1955 LAKI-LAKI Aceh
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Aceh Utara Blang Seunong

Kab. Aceh Utara Lhok Iboh
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

YA TIDAK YA
TIDAK YA YA
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS