RUJUKAN

No. Dokumen 440 /084/PKM-PRM/DT/I/2018

No. Revisi -
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit 19 Januari 2018
BLUD
Puskesmas Halaman 1
Perumnas

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah
1 Rujukan internal
a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk ?
b. Petugas mengisi lembar rujukan internal secara lengkap
meliputi identitas pasien, diagnosis, asal ruang
pelayanan, ruang pelayanan yang dituju, isi rujukan,
dan paraf petugas pengirim ?
c. Petugas mendampingi pasien ke ruang pelayanan
rujukan internal yang dituju ?
d. Petugas ruangan mengantar hasil rujukan internal ke
ruang pelayanan awal ?
2 Rujukan Eksternal
 Pasien Umum & Jamsoskes
a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk ?
b. Petugas melengkapi surat rujukan yang mencakup
identitas pasien, diagnosa, Poliklinik dan Rumah sakit
yang dituju, nomor surat, tanda tangan dan cap
Puskesmas ?
c. Petugas mencatat ke dalam buku register rujukan ?
d. Petugas mendokumentasikan pada rekam medis ?
e. Petugas menyerahkan form rujukan kepada
pasien/keluarga pasien ?
3  Pasien BPJS
a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk ?
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk memilih rumah
sakit yang dituju ?
c. Petugas memasukkan data pasien pada data online
BPJS ?
d. Petugas mencetak form rujukan ?
e. Petugas meminta tanda tangan dokter yang merujuk dan
membubuhkan cap ?
f. Petugas mencatat pada buku register pasien BPJS ?
g. Petugas menyerahkan form rujukan kepada pasien/
keluarga pasien ?

Lubuk Linggau,...........................
Penilai/Auditor

( )