Anda di halaman 1dari 29

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Fraktur Suprakondiler Humerus adalah fraktur yang terjadi di siku, di bagian distal
humerus, tepat diatas dari epikondilus humerus. Fraktur ini dihubungkan dengan terjadinya
beberapa komplikasi yaitu Volksmann iskemia, malunion, atau gangguan neurovaskuler. 1

2.2 EPIDEMIOLOGI
Fraktur suprakondiler humerus adalah fraktur yang sering ditemukan pada siku, sekitar
55% - 75% dari semua fraktur siku. Fraktur suprakondiler humerus lebih sering ditemukan
pada anak-anak dibandingkan dewasa. Tingkat rata-rata pertahun penderita fraktur
suprakondiler humerus pada anak-anak diperkirakan 177,3 / 100.000. Rentang usia puncak
terjadinya fraktur suprakondiler humerus yaitu diantara usia 5– 8 tahun, dengan
perbandingan pria dan wanita adalah 3 : 2, yang mana paling sering ditemukan pada siku kiri
atau sisi yang tidak dominan.2,3

2.3 ANATOMI
Humerus distal tampak seperti segitiga apabila dilihat dari sisi anterior atau posterior
(gambar 2.1) Diafisis humerus terbagi menjadi dua yakni medial dan lateral. Troklea
terbungkus oleh tulang rawan artikuler di bagian anterior, posterior, dan inferior yang
kemudian membentuk lengkungan kira-kira sebesar 2700.4
Gambar 2.1 A dan B. Gambaran Anterior Dan Posterior Dari Tulang Humerus Distal

Gambar 2.2 A dan B. Aliran darah intraoseus bagian dorsal dari tulang humerus distal kiri.
Bagian posterior kolum lateralis dari humerus distal dilindungi oleh origo distal dari
medial head otot Triceps dan bagian distal oleh origo Anconeus. Brachioradialis dan
Ekstensor Carpi Radialis Longus berasal dari ridgesuprakondiler lateral.Common Extensor
mass terdiri dari Extensor Carpi Radialis Brevis, Extensor Digitorum Communis, dan
Extensor Carpi Ulnaris, dan bagian cephal otot anconeus yang berasal dari lateral
epikondilus lateralis, posterior terhadap lateral kolateral ligamen kompleks.4

Pendekatan posterior paling banyak dilakukan dalam pembedahan distal humerus,


karena aman untuk saraf radialis dan ulnaris (Gambar 2.3). Pada bagian lateral dari tulang
humerus, saraf radialis bercabang menjadi tiga, yaitu medial head triceps,lower lateral
brachial cutaneous nerve, dansambungan saraf radialis di lengan bawah (posterior
interosseous nervedansuperficial cutaneous nerve). Setelah bercabang,posterior
interosseous nerve menembus septum intermuskularis lateralis (Gambar 2.4)4

Gambar 2.3 Hubungan Struktur Anatomis Pada Ekstrimitas Atas


Gambar 2.4 Tampak Posterior Fokus Pada Humerus Terhadap Sendi Siku

Pada tingkat perlekatan distal daripada korakobrachialis terhadap humerus,


saraf ulnaris berjalan dari kompartemen anterior menuju kompartemen posterior dari
lengan atas dengan menembus septa intermuskularis medial. Saraf berjalan
sepanjang batas anteromedial dari medial head of triceps sepanjang septa
intermuskular medialis
2.4 MEKANISME CIDERA
Kemampuan hiperekstensi sendi siku umum terjadi pada masa kanak-
kanak, hal ini dikarenakan kelemahan ligamen yang bersifat fisiologis.
Kemudian, kolum bagian medial dan lateral dari humerus distal dihubungkan
oleh segmen tipis dari tulang antara olecranon pada bagian posterior dan
coronoid pada fosa anterior, yang menyebabkan tingginya resiko terjadinya
fraktur pada daerah tersebut.5 12
Fraktur suprakondiler humerus sering terjadi akibat hiperekstensi siku
(95%). Jatuh dalam keadaan tangan terentang membentuk hiperekstensi dari
siku, dengan olecranon bertindak sebagai fulcrum pada fossa.5Bagian anterior
dari kapsul secara simultan memberikan gaya regang pada humerus bagian
distal terhadap insersinya. Tekanan ekstensi yang kontinyu akan mengakibatkan
segmen posterior humerus terdesak ke distal dan terpluntir ke anterior, yang
dapat mengakibatkan kerusakan segmen anterior neurovaskular. Mekanisme ini
mengakibatkan kerusakan periosteum anterior, namun periosteum bagian
posterior tetap intak. Arah pergeseran pada suatu bidang koronal
mengindikasikan risiko terhadap struktur jaringan otot halus. Jika patahan
mengarah ke sisi medial, saraf radialis akan berisiko sedangkan jika mengarah
ke sisi lateral, akan menjepit arteri brachialis dan saraf medianus.6 Tipe yang
jarang terjadi (5%) yakni fraktur suprakondiler tipe fleksi, Yang diakibatkan
jatuh dengan posisi siku fleksi. Patahan jenis ini, sangat menantang untuk
direduksi mengingat resiko kerusakan saraf ulnaris.5
2.5 KLASIFIKASI
Klasifikasi yang dipakai adalah klasifikasi Gartland. Terdiri atas:

Tipe I Gartland tipe I dari merupakan fraktur suprakondiler yang tidak bergeser
atau minimal displaced (<2 mm) dan disertai dengan garis anterior humeral yang
utuh dengan atau tanpa adanya bukti cedera pada tulang. Posterior fat pad sign
merupakan satu-satunya bukti adanya fraktur. Fraktur tipe ini sangat stabil karena
periosteum sirkumferensial masih utuh. 13

Tipe II Gartland tipe II merupakan fraktur suprakondiler disertai pergeseran (> 2


mm), dan korteks bagian posterior kemungkinan masih utuh dan berfungsi
sebagai engsel. Pada gambaran foto rontgen elbow true lateral, garis anterior
humeral tidak melewati 1/3 tengah dari capitelum. Secara umum, tidak tampak
deformitas rotasional pada posisi foto rontgen AP karena posterior hinge masih
utuh.13

Tipe III Gartland tipe III merupakan fraktur suprakondiler, dengan tanpa adanya
kontak pada korteks yang cukup. Biasanya disertai dengan ekstensi pada
bidangsagital dan rotasi pada frontal dan/atau bidangtransversal. Periosteum
mengalami robekan yang luas, sering disertai dengan kerusakan pada jaringan
lunak dan neurovaskular. Keterlibatan dari kolum medialis menyebabkan
malrotasi menjadi lebih signifikan pada bidang frontal dan diklasifikasikan
sebagai tipe III. Adanya deformitas rotasional yang tampak pada gambaran foto
rontgen posisi AP digolongkan pula sebagai fraktur tipe III Modifikasi
Klasifikasi Gartland yang dibuat oleh Wilkin, pada fraktur suprakondiler
humerus merupakan jenis klasifikasi yang paling diterima dan paling banyak
digunakan. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Barton dkk, Nilai Kappa
terhadap variabilitas intraobserver dan interobserver dari klasifikasi ini
merupakan yang tertinggi dibanding klasifikasi yang digunakan sebelumnya11,13.

Adapun tambahannya, yakni:


Tipe IV Gartland tipe IV ditandai dengan adanya instabilitas multidireksional.
Hal ini disebabkan terjadinya inkompetensi sirkumferensial dari periosteal hinge
dan terjadinya instabilitas pada fleksi dan ekstensi. Instabilitas multidireksional
ini ditentukan pada saat pasien dalam kondisi teranestesi saat dilakukan operasi.
Instabilitas ini dapat disebabkan oleh cedera yang terjadi, 14

2.6 TRAUMA PHYSIS

Trauma pada physis sangat umum terjadi pada anak-anak, sekitar 15-
30% dari semua trauma tulang. Meskipun terdapat berbagai klasifikasi trauma
pada physis, klasifikasi Salter-Harris (SH) merupakan sistem klasifikasi yang
paling banyak digunakan. Karena 90% trauma physis dapat dimasukkan ke
dalam lima tipe klasifikasi SH dengan menggunakan radiograf standar, apabila
dijumpai unclassifiable pattern, selanjutnya untuk menegakkan diagnosis
diperlukan imejing tambahan seperti radiografi proyeksi oblik, CT, MRI
ataupun arthrogram. Semakin besar derajat klasifikasinya, semakin buruk
prognosisnya.

A. Salter-Harris tipe I

Merupakan fraktur transversal dari growth plate, terjadi sekitar 5-7%


dari seluruh trauma physis. Disini terjadi separasi epiphysis dari metaphysis,
dengan bidang separasi yang horisontal dan germinal cells tetap berada di
epiphysis. Apabila terjadi robekan periosteum, dapat terjadi displacement.
Radiograf seringkali menunjukkan adanya pergeseran ringan dari epiphysis,
atau justru gambaran yang normal sehingga perlu dibandingkan dengan sisi
yang sehat. Apabila terjadi displacement, umumnya mudah direduksi.
Penanganan pada tipe ini sebagian besar berupa closed reduction dan
imobilisasi. Penyembuhannya cepat, sekitar 2-3 minggu pasca trauma, dengan
prognosis yang sangat baik karena tidak menyebabkan kerusakan pada growth
plate.1

Gambar 6: Fraktur Salter-Harris tipe I. Tampak adanya pelebaran


physis tibia proksimal dibandingkan dengan sisi kontralateralnya yang
normal.1

B. Salter-Harris tipe II

Adalah fraktur transveral melalui growth plate (berupa separasi horisontal


seperti SH tipe I dan berlanjut sebagai fraktor oblik atau vertikal melalui
metaphysis, membentuk fragmen berbentuk segitiga. Tipe ini paling banyak
dijumpai, sekitar 75% dari seluruh trauma physis. Umumnya mudah direduksi
dengan closed reduction dan imobilisasi, tetapi tidak selalu mudah untuk
mempertahankannya dengan cast. Kadangkala periosteum yang robek dapat
terperangkap di dalam lokasi fraktur, sehingga mengganggu reduksi fraktur.1,10
Gambar 7: Fraktur Salter-Harris tipe II. Tampak adanya fraktur pada
physis yang meluas ke metaphysis. Tidak ada perluasan fraktur ke
intraartikuler.1,10

C. Salter-Harris tipe III

Merupakan fraktur yang melalui sebagian physis dan berlanjut ke


epiphysis dan ke intraartikuler.10 Tipe ini dijumpai sekitar 8% dari seluruh
trauma pada physis, dan lebih banyak terjadi pada anak-anak yang lebih tua
dimana growth plate-nya sudah mulai menutup. Adanya displacement dapat
menyebabkan terjadinya physeal bar, yang selanjutnya memicu gangguan
pertumbuhan dan inkongruens sendi, yang akhirnya bisa menjadi artritis.
Sebagian SH tipe III yang mengalami displacement memerlukan tindakan
open reduction internal fixation (ORIF).1,10,11

Gambar 8: Fraktur Salter-Harris tipe III. Tampak adanya fraktur pada


physis yang meluas ke epiphysis dan permukaan intraartikuler.1,11
D. Salter- Harris tipe IV

Gambar 9: Fraktur Salter-Harris tipe IV. Garis fraktur tampak


mengenai metaphysis, physis dan epiphysis.1,10

Merupakan fraktur vertikal yang mengenai metaphysis, physis dan


epiphysis. Pada tipe ini, garis fraktur melibatkan empat area yaitu tulang
metaphysis, kartilago physis, tulang epiphysis dan kartilago artikuler. Terjadi
kerusakan pada lapisan germinal dan suplai darah epiphysis. Tipe ini dijumpai
pada 10% trauma physis. Contoh yang umum adalah separasi condylus
lateralis humerus distal. Sama seperti SH tipe III, pada SH tipe IV yang
mengalami displacement memerlukan ORIF dan follow-up jangka lama untuk
mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan.3,4,10

E. Salter-Harris tipe V

Merupakan fraktur kompresi atau crushing dari growth plate. Jarang


dijumpai (<1%) dan sulit dideteksi pada radiograf. Tipe ini hampir selalu
terdiagnosis secara retrospektif dimana telah terjadi berhentinya pertumbuhan
tulang yang abnormal, dan mempunyai prognosis yang paling buruk dari tipe
SH tipe I sampai SH tipe V.1,10,11
Gambar 10: Fraktur Salter-Harris tipe V. Crush injury pada physis, tampak
kerusakan sebagian dari physis. Berhentinya pertumbuhan tulang pada SH tipe V
selain karena kerusakan physis juga bisa akibat dari terbentuknya bone bridge.1,10

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA EVALUASI FRAKTUR DAN DISLOKASI


PADA ANAK-ANAK

Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan standar untuk kasus-kasus yang


dicurigai fraktur atau dislokasi. Tetapi, masih ada kemungkinan bahwa fraktur Salter Harris
I-V tidak teridentifikasi secara adekuat oleh radiograf.

Penggunaan CT scan dengan rekonstruksi 3D umumnya untuk surgical planning.


Selain itu, CT dapat menilai adanya pembentukan bony bar pada physis yang bisa
menyebabkan growth arrest, mengevaluasi fraktur triplane kompleks, dan fragmen tulang
ataupun loose bodies.

Magnetic resonance imaging (MRI) berguna jika dijumpai gambaran radiograf yang
meragukan, yang dengan temuan MRI dapat mengubah protokol penanganan fraktur. Selain
itu, MRI juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya bone bruise, bony bar serta
kerusakan pada physis.12,21
2.8 PENATALAKSANAAN
A. Manajemen awal

Fraktur suprakondiler yang mengalami pergeseran memerlukan penanganan awal


berupa pemasangan splint, dengan siku berada dalam posisi yang nyaman, yaitu 20° sampai
40° dalam posisi fleksi dan hindaripemasangan splint yang terlalu ketat.2,5 Fleksi dan
ekstensi yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya gangguan pada aliran
vaskular dan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan kompartemen. Namun, perlu
dievaluasi lebih lanjut oleh karena sering terjadi kekakuan sendi bahu dan kerusakan physis.
Adapun pertimbangan penatalaksaan fraktur suprakondiler adalah bagaimana mencegah
kerusakan seperti sindrom kompartemen dan mengurangi komplikasi seperti cubitus varus
dan kekakuan.10

Dameron mencatat, berdasarkan jenis fraktur, terdapat 4 macam penanganan yakni:


(1) side-arm skin traction, (2) overhead skeletal traction, (3) closed reduction and casting
with or without percutaneous pinning, dan (4) open reduction and internal fixation.5

B. Penanganan dengan Traksi


Traksi sebagai terapi definitif bagi fraktur suprakondiler merupakan salah satu pilihan
terapi yang sudah lama digunakan. Kelebihan traksi, baik skin maupun skeletal traksi
diantaranya aman karena jarang terjadi iskemik Volkmann, hasil yang baik karena jarang
terjadi deformitas varus dan valgus, dapat diaplikasikan untuk fraktur yang baru terjadi
maupun yang sudah beberapa hari, baik stabil maupun tidak stabil. 10Namun, kelemahan
penanganan ini adalah lamanya masa perawatan di rumah sakit yang berkisar antar 14
sampai 20 hari.
Pada penelitian uji klinis acak yang dilakukan oleh Kuzma, yang membandingkan
antara skin traction dengan skeletal traction dalam menangani fraktur supracondylar
humerus, bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan dalam hal gambaran klinis, mobilitas
bahu, dan prevalensi terjadinya deformitas cubitus varus. Namun, skin traction memiliki
kelebihan yakni mudah dan tidak mempersiapkan peralatan seperti ruang operasi ataupun
bius.19 Penelitian yang dilakukan oleh Gadgil dkk, bahwa skin traction efektif dan aman
untuk dilakukan pada anak dengan umur kurang dari 10 tahun.20
C. Reduksi Tertutup Dengan Penggunaan Casting Dengan atau Tanpa
Fiksasi Pinning Perkutan
Penggunaan casting digunakan untuk patah tulang dengan pergeseran
minimal. Awalnya, reduksi tertutup dan penggunaan casting merupakan
pilihan untuk fraktur yang mengalami pergeseran, karena didapatkan hasil
yang baik pada 90% pasien dan tidak ditemukan masalah vaskularisasi atau
10
malunion. Apabila ditemukan pergeseran fraktur yang sedang disertai
adanya hematom yang terfixir dengan fascia antecubital yang intak, fleksi siku
cenderung akan mengakibatkan iskemik Volkmann. Menurut Rang, fiksasi
casting adalah metode lampau merujuk pada dua kasus kontraktur Volkmann
komplit tipe lambat.10
Reduksi tertutup dan fiksasi pinning merupakan pilihan terapi fraktur
suprakondiler yang paling banyak digunakan. AAOS menyarankan reduksi
tertutup dan fiksasi pinning pada pasien dengan fraktur suprakondiler humerus
tertutup yang mengalami pergeseran (Gartland tipe II dan III, dan fleksi
displaced) dengan kekuatan rekomendasi sedang. Beberapa penelitian yang
menyokong rekomendasi tersebutmenyebutkan bahwa secara
statistik,penanganan dengan fiksasi pinning lebih baik dibanding penanganan
non operatif dalam hal mencegah cubitus varus dan kehilangan gerakan,
namun lebih berisiko menimbulkan infeksi. Penelitian yang dilakukan oleh
Kumar, bahwa kriteria Flynn (kriteria yang dipakai untuk menilai hasil post
reduksi pada fraktur suprakondiler humerus, yakni kosmetik dan fungsional
pada penggunaan reduksi tertutupdan pinning perkutan pada fraktur
suprakondiler humerus yang mengalami pergeseran adalah sangat baik
sebanyak 202 kasus, baik 68 kasus, cukup 5 kasus dan kurang sejumlah 2
kasus. Kesimpulannya, teknik closed reduction and percutaneous
pinningefektif untuk menangani fraktur suprakondiler humerus yang
mengalami pergeseran. 21
Pasien dalam pengaruh anestesi umum, dengan posisi supinasi, palpasi
batas, kemudian cek arah pergeseran tulang. Lakukan traksi dengan fleksi
lengan atas sebesar 100

Koreksi pergeseran lateral. Dorong olecranon ke arah anterior untuk


mengoreksi pergeseran posterior, kemudian fleksi siku sebesar 400 hingga
olecranon berada anterior terhadap epikondilus. Rotasi eksternal pada kedua
lengan atas untuk mengoreksi deformitas rotasi internal. Kedua lengan atas
semestinya rotasi dalam besaran yang sama. Apabila pergeseran ke arah
medial, pronasi lengan bawah untuk mengunci patahan, begitu pula
sebaliknya. Tahan posisi patahan yang telah tereduksi atau cek dengan
menggunakan C-Arm (Gambar 2.8). Masukkan 2 buah K-Wire 1,4mm
menggunakan teknik Judet, dimana satu pin dimasukkan menuju kondilus
lateralis sedangkan pin kedua menuju korteks medialis. 10 Selain dalam posisi
supinasi, reduksi tertutup dapat dilakukan dalam posisi pronasi (gambar 2.9).
Gaya gravitasi cenderung mempertahankan posisi pada saat pin dimasukkan.
Kriteria reduksi yang dapat diterima adalah restorasi dari sudut Baumann (>
10°) pada foto rontgen posisi AP, gambaran kolummedial dan lateral yang
utuh pada foto rontgen posisi oblique, dan garis anterior humeral melewati 1/3
tengah dari capitelum pada foto rontgen posisi lateral. Malalignment rotasional
dapat mengganggu stabilitas fraktur, jadi bila terdapat malrotasi, harus
dilakukan pemeriksaan stabilitas reduksi dan kemungkinan penggunaan fiksasi
ketiga dengan pinning. Reduksi dari fraktur diperoleh dengan penggunaan dua
atau tiga Kirschner wire. Dilakukan imobilisasi dengan posisi fleksi 40°
sampai 60°, tergantung dari besarnya pembengkakan dan status vaskular. Jika
terdapat celah pada lokasi fraktur atau bila fraktur tidak bisa direduksi, dan
terasa seperti karet saat melakukan reduksi, kemungkinan terjadi penjepitan
pada nervus medianus dan atau arteri brachialis pada lokasi fraktur dan harus
dilakukan reduksi terbuka.

Gambar 2.10. Posisi Pronasi Pasien Saat Dilakukan Pinning Perkutan

Penelitian yang dilakukan oleh Swenson, Casiano, dan Flynndengan


menggunakan dua pin menyilang. Penelitian Arino dkk merekomendasikan
penggunaan duapin lateral. Penelitian Foster dan Paterson menggunakan dua
pin lateral divergen. Sementara itu, penelitian yang dilakukan oleh Skaggs
dkk,menggunakan tigapin lateraljika frakturmasih tidak stabil dengan dua
lateral pin. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Haddad dkk dan
Shim dkk, menggunakan dua pin lateraldan satu pin medial. Hal ini juga
diperkuat oleh penelitian hewan yang dilakukan oleh Herzenberg dkk, yang
menemukan bahwa fiksasi pin medial dan lateral lebih stabil dibanding dengan
hanya fiksasi lateral saja, namun tidak direkomendasikan jika terdapat edema
atau cidera pada saraf ulnaris. Hal ini ditunjukkan oleh penelitian yang
dilakukan oleh Skaggs dkk, yang menemukan bahwa terdapat 4% ulnar nerve
palsydengan penggunaan pin medial. Untuk mencegah komplikasi tersebut,
penelitian yang dilakukan oleh Royce dkk, merekomendasikan fiksasi
menggunakan dua lateral pin jika fraktur stabil setelah dilakukan reduksi
tertutup. Untuk jenis kominutif atau fraktur yang tidak stabil, bisa digunakan
pin medial dan lateral. Untuk mencegah komplikasi cidera saraf pada saat
menggunakan pin medial, dilakukan insisi kecil pada epikondilus medial, pin
di angulasikan kira-kira 400kearah superiordan 100kearah posterior. Pin harus
diteruskan hingga mencapai korteks agar fiksasinya solid. Penelitian pada
fraktur suprakondiler humerus tertutup tipe fleksi yang bergeser, yang
dilakukan oleh Fowles dan Kassab, mencatat bahwa umum jika terdapat lesi
saraf ulnaris. Sulit pula untuk dilakukan reduksi dan hasilnya lebih buruk
dibanding tipe ekstensi.5

D. Reduksi Terbuka
Indikasi dilakukannya tatalaksana reduksi terbuka adalah pada fraktur
terbuka, gagal setelah reduksi tertutup, dan fraktur yang berhubungan dengan
gangguan vaskularisasi. Pada masa lalu, reduksi terbuka dikhawatirkan
menyebabkan terjadinya kekakuan sendi, myositis osifikan, jaringan parut
yang mengganggu kosmetik dan cedera neurovaskular iatrogenik. Tetapi,
beberapa penelitian menunjukkan rendahnya komplikasi yang disebabkan oleh
reduksi terbuka. Penelitian yang dilakukan oleh Weiland dkk, melaporkan
bahwa 52 fraktur yang mengalami pergeseran, yang telah direduksi terbuka
melalui pendekatan lateral, 10% mengalami gangguan pergerakan sendi
tingkat sedang, namun tidak ada infeksi, nonunion, atau myositis osifikan. 2,5
Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Fleuriau-Chateau dkk.
melaporkan, 34 kasus fraktur yang ditangani dengan reduksi terbuka melalui
pendekatan anterior, 6% (2) mengalami gangguan pergerakan sendi yang
signifikan, namun tidak ada yang mengalami infeksi, myositis osifikan,
malunion atau Volkmann kontraktur.22 Penelitian yang dilakukan oleh Reitman
dkk. melaporkan 78% (51) dari 65 kasus yang dilakukan reduksi terbuka (baik
melalui lateral atau medial) mengalami hasil yang memuaskan berdasarkan
kriteria yang dibuat oleh Flynn. Gangguan pergerakan sendi dilaporkan
dialami oleh 4 pasien. Pada studi kontrol acak prospektif terhadap 28 anak-
anak, Kaewpornsawan membandingkan reduksi tertutup dan fiksasi dengan
percutaneus pinning (melalui pendekatan lateral), didapatkan hasil pada pasien
yang dilakukan fiksasi dengan percutaneus pinning menunjukan tidak ada
perbedaan terhadap cubitus varus, cedera neurovaskular, range of motion,
union rate, atau terhadap kriteria Flynn.2,5
Pendekatan anterior memiliki keuntungan, terutama jika berkaitan
dengan neurovaskular, yakni memberikan visualisasi langsung tidak hanya
fragmen fraktur namun juga arteri branchialis dan saraf medianus. Insisi kecil
(5cm) sehingga baik secara kosmetik dibandingkan pendekatan lateral, dan
kontraksi jaringan parut tidak membatasi ekstensi bahu. Apabila terdapat
hematom yang biasanya terbentuk di daerah cubital, dapat dihilangkan melalui
dekompresi anterior. Keuntungan lainnya, baik epikondilus medialis atau
lateralis dapat dipalpasi sehingga dapat meminimalisir terjadinya malposisi
atau malrotasi. Pendekatan anterior menunjukkan tingkat kekakuan dan
komplikasi yang rendah, mirip dengan penatalaksanaan tertutup. Cubitus varus
terjadi sebanyak 33%, kebanyakan terjadi oleh karena reduksi yang tidak
adekuat. Jika reduksi baik, maka angka insiden terjadinya cubitus varus
Rendah2,13,18,24
Pendekatan posterior berhubungan dengan tingginya loss of range
motiondan osteonekrosis yang disebabkan oleh karena kerusakan suplai arteri
posterior menuju trochlea humerus, sehingga tidak direkomendasikan untuk
dilakukan untuk anak kecil. 2,18
Pendekatan medial memiliki keuntungan yakni saraf ulnaris dan kolum
medialis dapat terlihat dengan jelas dan secara kosmetik jaringan parut akan
samar oleh karena terletak di bagian dalam daripada lengan. Namun,
kekurangannya kolum lateralis akan sulit terlihat setelah reduksi.13

Gambar 2.9 Langkah-Langkah Reduksi Tertutup

2.9 PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA ANAK-ANAK

Proses penyembuhan fraktur pada anak-anak melalui tahap inflamasi,


reparative dan remodeling. Proses inflamasi berlangsung dalam hitungan jam
sampai hari. Akibat fraktur, terjadi kerusakan pembuluh darah di sekitar
periosteum, yang diikuti oleh pembentukan clot atau hematoma di sekitar
tulang yang mengalami fraktur. Terjadi juga pelepasan berbagai mediator
inflamasi seperti sitokin, growth factor dan prostaglandin yang diperlukan
untuk proses penyembuhan fraktur. Hematoma di sekitar fraktur mengalami
organisasi dan terjadi infiltrasi jaringan fibrovaskuler ke hematoma tersebut
yang membentuk matriks untuk pembentukan tulang dan kalus primer. Pada
fase reparative yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai bulan,
terjadi rekruitmen dari sel-sel pembentuk tulang untuk membentuk tulang
yang baru. Pada fase ini soft callus mengalami organisasi dan remodeling
menjadi hard callus. Fase terakhir adalah remodeling, yang berlangsung
dalam hitungan bulan sampai tahun. Disini terjadi penghilangan kalus
eksternal yang tidak lagi diperlukan, dimana pada bagian yang mengalami
fraktur mengalami penghalusan dan seolah-olah dibentuk kembali menyerupai
tulang saat sebelum mengalami fraktur. Epiphysis secara bertahap mengalami
realignment dan sisa-sisa angulasi mengalami koreksi secara perlahan.23

Pada perkembangan tulang yang normal, remodeling tulang secara


konvensional mengacu pada disingkirkannya jaringan tulang terkalsifikasi
oleh osteoklas. Tetapi dalam konteks penyembuhan tulang, terjadi dua fase
katabolisme jaringan yaitu disingkirkannya soft callus kartilaginosa awal yang
diikuti oleh remodeling dari bony callus yang keras.24

Proses penyembuhan fraktur pada anak-anak secara prinsip tidak


berbeda dengan dewasa. Perbedaannya adalah proses penyembuhan fraktur
pada anak-anak sudah dimulai sejak terjadinya fraktur, dimana pada dewasa
proses ini masih harus dibangkitkan terlebih dahulu sehingga waktu
penyembuhan fraktur pada dewasa juga lebih lama. Pada anak-anak
diperlukan pembentukan kalus yang minimal untuk mencapai stabilitas secara
klinis. Hematoma subperiosteal yang terjadi pada fraktur anak-anak lebih
banyak daripada dewasa, yang bersama-sama dengan periosteum yang kuat,
akan menyebabkan pembentukan kalus yang lebih cepat daripada dewasa.
Non-union sangat jarang terjadi pada fraktur anak-anak, kalaupun ada,
seringkali terkait dengan adanya penyakit lain yang mendasari. Pada saat
fraktur menyembuh, tulang anak-anak yang sedang tumbuh dapat
mengkoreksi ‘kesalahan’ dari alignment fraktur ataupun angulasi, sehingga
pada akhirnya tulang yang mengalami fraktur tersebut akan kembali seperti
pada saat sebelum fraktur.24,25
2.10 KOMPLIKASI

Cidera Saraf
Cidera saraf adalah komplikasi yang sering muncul berkaitan dengan
fraktur displaced suprakondiler, dengan prevalensi berkisar antara 5-19%. Pada
tahun 1995, Campbell dkk, menemukan kerusakan saraf medianus dalam 52%
kasus dan kerusakan saraf radialis sebanyak 28%, namun penelitian yang
dilakukan oleh Spinner dan Schreiber melaporkan bahwa yang paling sering
mengalami cedera pada fraktur suprakondiler humerus tipe ekstension adalah
saraf interosseusanterioryang ditandai dengan paralisisfleksor longus ibu jari
dan jari telunjuk tanpa disertai perubahan sensorik.2,5
Kerusakan pada saraf medianus berkaitan dengan pergeseran fragmen
distal ke arah posteromedial yang ditandai dengan sensoric losspada distribusi
persarafan nervus medianus, disertai dengan motoric loss pada otot-otot yang
mendapat inervasi dari saraf medianus. Penyembuhan fungsi sensorik hingga 6
bulan sedangkan fungsi motorik membaik dalam waktu 7-12 minggu. Indikasi
eksplorasi adalah fungsi saraf terganggu oleh karena fraktur terbuka, setelah
dilakukan reduksi tertutup pinning perkutan. Penelitian retrospektif yang
dilakukan oleh Royce dkk, bahwa dari 143 pasien dengan fraktur suprakondiler,
dilaporkan sejumlah 4 kasus dengan kerusakan saraf setelah fiksasi
menggunakan pinning. Sedangkan Lyon dkk melakukan penelitian terhadap 17
pasien yang diduga mengalami cedera pada nervus ulnaris yang dicurigai
disebabkan oleh pemasangan pin pada daerah medial. Hasilnya, semua pasien
tersebut mengalami pemulihan komplit dari fungsi sarafnya, walaupun banyak
diantara pasien tersebut yang baru mengalami penyembuhan setelah 4 bulan.
Hanya 4 dari 17 pasien yang dilakukan pencabutan dari pinnya. Penelitian ini
menunjukan bahwa penyembuhan dari cedera pada saraf ulnar dapat terjadi
tanpa perlu melakukan pencabutan pada pin tersebut.Namun, Karakurt dkk
melalui studi ultrasonografi, dengan menghilangkan penyebab terjadinya
penekanan tersebut, yaitu dengan cara mencabut pin yang terletak di bagian
medial lebih awal akan menyebabkan terjadinya penyembuhan yang lebih awal
terhadap sarafyang mengalami cedera tersebut.2,5

Cidera Pembuluh Darah


Prevalensi terjadinya insufiensi pembuluh darah berkaitan dengan fraktur
suprakondiler dilaporkan berkisar antara 5-12%. Hilangnya pulsasi arteri
radialisterjadi pada pasien dengan fraktur suprakondiler tipe III sekitar 10% -
20%. Hilangnya pulsasi arteri radialis bukan merupakan suatu
kegawatdaruratan, melainkan urgensi.Hal ini dikarenakan, sirkulasi kolateral
masih dapat memberikan perfusi yang memadai bagi extremitas tersebut. Bila
ada pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan fraktur suprakondiler yang
disertai dengan pergeseran yang berat disertai gangguan vaskular, dilakukan
splinting pada siku dengan posisi siku fleksi 20° - 40°.Shaw dkk,
merekomendasikan stabilisasi fraktur sesegera mungkin dengan reduksi tertutup
dan K-wire, apabila terdapat cidera pada pembuluh darah. Protokol
penatalaksanaan ini telah mengembalikan denyutan sebanyak 13 pasien dari
total 17 pasien fraktur suprakondiler dengan cidera pembuluh darah (12% dari
143 fraktur tipe III).2,5
Sabharwal dkk menyatakan bahwa repair awal yang dilakukan pada arteri
dihubungkan dengan tingginya angka kejadian reoklusi simptomatis dan
stenosis residual, dan mereka merekomendasikan untuk dilakukan periode
observasi dan pemeriksaan neurovaskular secara berkala sebelum dilakukan
koreksi yang bersifat invasif. Jika pulsasi sebelum dilakukan reduksi masih
teraba, dan kemudian menghilang setelah dilakukan reduksi dan fiksasi dengan
pinning, maka reduksi terbuka harus segera dilakukan. Reduksi terbuka melalui
pendekatan anterior karena melalui pendekatan tersebut, kita dapat
mengevaluasi struktur vital yang beresiko mengalami penjeratan diantara
fragmen fraktur. Jika arteri berhasil dibebaskan dari penjeratan diantara
fragmen fraktur, spasme yang terjadi pada arteri akan dapat dikurangi, caranya
dengan pemberian lidocaine, pemanasan, dan dilakukan observasi selama 5-15
menit.2,5
Indikasi dilakukan rekonstuksi vaskuler adalah 1). denyutan tidak teraba
setelah reduksi, dengan tanda-tanda capillary refill time menurun, tekanan
kompartemen meningkat, atau pallor. 2) tidak ada denyutan pada pemeriksaan
Doppler di daerah ekstrimitas noniskemik.24,25 31

Deformitas
Deformitas berupa angulasi pada humerus distal sering terjadi pada
pasien dengan fraktur suprakondiler. Keterbatasan remodeling yang terjadi pada
humerus distal dikarenakan physis bagian distal hanya berkontribusi sebesar
20% terhadap pertumbuhan tulang humerus.2,5,10
Penyebab yang paling masuk akal terhadap terjadinya deformitas tersebut
pada fraktur suprakondiler adalah terjadinya malunion dibandingkan dengan
terjadinya growth arrest. Remodeling dapat terjadi pada bagian posterior,
namun tidak dapat terjadi angulasi pada bidang koronal, sehingga
mengakibatkan terjadinya deformitas cubitus varus atau valgus. Deformitas
cubitus varus adalah mengenai kosmetik bukan fungsional atau kecacatan,
deformitas yang terjadi adalah ekstensi daripada siku. Pembedahan seperti
tekniklateral closing-wedge osteotomy, dome rotational osteotomy, dan step-
cut lateral closing-wedge osteotomy juga merupakan suatu indikasi kosmetik.
Namun, osteotomy tersebut berkaitan dengan tingkat komplikasi yang
signifikan. Seperti yang dilaporkan oleh Labelle dkk, yang menyebutkan bahwa
33% pasien mengalami loss of correction dan atau disertai cidera saraf.
Sedangkan deformitas cubitus valgus menyebabkan kehilangan fungsional
ekstensi dan paralisis saraf tardyulnaris.2,5
Cubitus varus dapat dicegah dengan menjaga agar garis Bauman tetap
utuh saat melakukan reduksi dan selama masa penyembuhan. Pirone dkk
melaporkan terjadinya deformitas cubitus varus pada 8 ( 8% ) dari 101 pasien
yang ditangani dengan imobilisasi dengan casting dibandingkan dengan 2
( 2% ) dari 105 pasien yang ditangani dengan fiksasi menggunakan pin, dengan
rentang usia penderita antara 1,5 tahun sampai 14 tahun ( mean 6,4 th ). Tiga
penyebab utama terjadinya deformitas berupa cubitus varus ataupun cubitus
valgus adalah (1) Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan hasil reduksi
tidak acceptable pada gambaran radiologis, (2) Ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan hasil radiologis yang baik karena kurangnya pengetahuan
terhadap patofisiologi dari fraktur tersebut, (3) Loss of 32 reduction. Tidaklah
sulit untuk menginterpretasikan hasil radiologis dari lateral view. Interpretasi
yang lebih rumit terdapat pada anterior view. Jones view merupakan
pemeriksaan radiologis dari anterior, dengan posisi siku dalam fleksi maksimal
dan kaset diletakan pada bagian posterior dari siku, dan arah sinar 90 derajat
terhadap kaset. Penanganan terhadap deformitas cubitus varus di masa lalu
hanya berdasarkan pada permasalahan kosmetik saja, namun terdapat beberapa
masalah yang timbul jika cubitus varustersebut tidak ditangani, yaitu dapat
berupa meningkatnya resiko terjadinya fraktur pada condylus lateral, nyeri,
tardy posterolateral rotatory instability, dimana gejala-gejala tersebut
merupakan suatu indikasi untuk dilakukannya operasi rekonstruksi dengan cara
melakukan osteotomy pada suprakondiler humerus.
Kekakuan dan Myositis Ossificans
Loss of motionjarang terjadi pada pasien fraktur suprakondiler yang
direduksi secara anatomis. Kehilangan fungsi fleksi dapat terjadi dengan
fragmen distal angulasi ke arah posterior. Henrikson dkk, melaporkan kurang
dari 5% pasien dengan suprakondiler berkaitan dengan kehilangan fungsi fleksi
atau ekstensi mencapai 50jika dibandingkan dengan sisi yang tidak cidera.
Walaupun manipulasi dan terapi fisik dapat memicu terjadinya myositis
ossificans, namun komplikasi tersebut sangat jarang.2,5

Sindrom Kompartemen
Sindrom kompartemenpada fraktur suprakondiler diperkirakan antara 0,1
% - 0,3 %. Sindrom kompartemen forearm dapat terjadi dengan atau tanpa
cidera arteri brachialis dan teraba atau tidaknya nadi radialis. Diagnosis
sindrom kompartemen berdasarkan lima tanda klasik yakni pain, pallor,
pulselessness, paresthesia, dan paralysis. Selain itu, adanya tahanan terhadap
gerakan pasif jari dan nyeri progresif setelah fraktur.Blakemore dkk
menemukan bahwa prevalensi terjadinya sindrom kompartemenpada forearm
adalah 3 berbanding 33 pada kasus fraktur suprakondiler disertai dengan fraktur
pada radius. Battaglia dkk, menemukan bahwa ambang posisi untuk dapat
terjadinya peningkatan tekanan intrakompartement adalah posisi fleksi elbow,
antara 900– 1200. Hal ini menentukan pentingnya untuk melakukan imobilisasi
pada siku dengan sudut fleksi kurang dari 9023 Skaggs dalam penelitian yang
dilakukannya menunjukan bahwa walaupun arteri radialis masih teraba dan
capillary refill time masih normal, namun jika disertai terjadinya echimosis dan
pembengkakan yang hebat, ancaman terhadap terjadinya suatu compartment
syndrome harus tetap diwaspadai. Perhatian khusus harus dilakukan pada
fraktur suprakondiler yang disertai cedera pada nervus medianus, karena pada
pasien yang mengalami cedera pada nervus tersebut, pasien tersebut tidak dapat
merasakan terjadinya nyeri pada kompartement bagian volarnya.

Infeksi Pin Track


Rerata terjadinya infeksi pin track pada anak-anak yang ditangani dengan
fiksasi menggunakan percutaneus Kirschner wire memiliki rentang antara 1% -
21%. Rerata terjadinya infeksi pin track yang berhubungan dengan terjadinya
fraktur suprakondiler humerus disebutkan antara 1% - 6,6%. Battle dan
Carmichael melakukan penelitian terhadap 202 kasus fraktur, dimana 92,6%
( 187 ) kasus tersebut merupakan fraktur pada ektermitas atas, dilaporkan rerata
terjadinya infeksi sebesar 7,9% ( 16 dari 202 ). 12 dari 16 kasus yang
mengalami infeksi tersebut memerlukan antibiotik oral dan perawatan terhadap
pin tracknya, Satu pasien memerlukan antibiotik secara intravena, sedangkan 3
pasien sisanya memerlukan tindakan operasi berupa insisi dan debridement.
Gupta dkk melaporkan terjadinya 1 kasus pin track infection dari 150 pasien,
dan dapat ditangani dengan antibiotik oral dan melepas pin tersebut. Pada
penelitian yang lebih besar, Mehlmann dkk menemukan terjadinya 1 kasus pin
track infection pada 198 pasien dan berhasil ditangani dengan antibiotik oral
sehingga dapat sembuh tanpa terjadinya sequele.26,34
DAFTAR PUSTAKA

1. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Physeal Plate


Injury. [cited 2016 March 25]. Available from: URL:
http://www.rch.org.au/fracture- education /growth_plate_injuries /Phys
eal_growth_plate_injuries/
2. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Biomechanical
Differences between Adult and Child. [cited 2016 March 26].
Availablefrom:URL: http://www.rch.org.au/fracture-education /biomec
hanics/Biomechanical_differences_between_adult_and_child/
3. Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 3rd ed. Philadelphia,
Pa: Lippincott-Raven Publishers; 2003.
4. Thompson GH, Scoles PV. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AR,
eds. 2000. Common Fractures. Nelson’s Textbook of Pediatrics. 16th
ed. Philadelphia, WB Saunders Co. Pp: 2095–2097.
5. Learning Radiology. Plastic Deformation Fractures. [cited 2016 March
28]. Available from: URL: http://learningradiology.com /archives
2008/COW%20319- Plastic%20Bowing/plasticbowcorrect.htm
6. University of Virginia. 2013. Plastic Bowing Fracture. [cited 2016,
March 25]. Available from:URL:https://www. med - ed.v irginia.edu
/courses/rad/ext/2elbow/27.html
7. Weerakkody Y. Greenstick Fracture. [cited 2016, March 25]. Available
from: URL: http://radiopaedia.org/articles/greensick-fracture
8. Smithuis R. 2008. Wrist Fractures. [cited 2016 March 25]. Available
from:URL: http://www.radiologyassistant.nl/en/p476a23436683b/wrist-
fractures.html
9. Radiology Assignment. [cited 2016, March 25]. Available from: URL:
https://www.pinterest.com/watyalik/radiology-assignment/
10. Smithuis R. 2012. Ankle-Special Fracture Cases.
[cited2016March25].http://www.radiologya ssistant .nl/en/p50335f3cb
7dc9/ankle-special-fracture- cases.html
11. Yamamoto LG, Chung SMK, Inaba AS, et al. Salter-Harris. Radiology
Cases in Pediatric Emergency Medicine, volume 1, case 18. [cited 2016
March26]. Available from: URL: https://www.hawaii.edu/medicine
/pediatrics/pemxray/v1c18.html
12. Smithuis R. 2008. Elbow-Fractures in Children. [cited 2016 March 9].
Available from: URL: http://www.radiologyassistant .nl/en/p42144
16a75d87/elbow-fractures- in-children.html
13. Grayson DE. 2005. The Elbow: Radiographics Imaging Pearls and
Pitfall. Semin Roentgenol. 40(3): 223-47.
14. Gaillard F. Supracondylar Fracture (Classification). [cited 2016 March
9]. Available from : URL: http://radiopaedia.org/articles/supracondylar-
fracture-classification-1
15. Weerakody Y, Gaillard F. Monteggia Fracture-Dislocation. [cited 2016
March 28]. Available from: URL: http://radiopaedia .org/articl
es/monteggia-fracture-dislocation
16. Knipe H, Gaillard F. Monteggia Fracture-Dislocation: Bado
Classification.[cited 2016 March 28]. Available from: URL:
http://radiopaedia.org/articles/monteggia- fracture-dislocations-bado-
classification
17. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Monteggia
fracture-dislocations- Emergency Department. [cited 2016 March 25].
Available from: URL:
http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Monteggia
_fracturedisl ocations_Emergency_Department_setting/
18. Morgan MA, Gaillard F. Galeazzi Fracture-Dislocation. [cited 2016
March 28]. Available from: URL:
http://radiopaedia.org/articles/galeazzi-fracture-dislocation
19. Yoon R, Souder C. 2015. Galeazzi Fracture – Pediatric. [cited 2016
March 28]. http://www.orthobullets.com/pediatrics/4016/galeazzi-
fracture--pediatric
20. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Galeazzi
Fracture-Dislocation. [cited 2016 March 28].
Available from: URL:
http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Galeazzi
_fracturedislo cations_Emergency_Department_setting/
21. Hussain HM, Barnes CE. 2007. Pediatric skeletal trauma-Plain film to
MRI. Applied Radiology 36(8):24-33.
22. Luijkx T, Guillard F. Toddler Fracture. [cited 2016 March 31].
Available from : URL: http://radiopaedia.org/articles/toddler-fracture
23. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Fracture Healing.
[cited 2016 March31]. Available from: URL:http://www.rch. org.
au/fracture- education/fracture_healing/
24. Schindeler A, McDonald MM, Littlea DG. 2008. Bone Remodeling
During Fracture Repair: The Cellular Picture. Seminars in Cell &
Developmental Biology 19 (Issue 5): 459–466.
25. Lindaman LM. 2001. Bone Healing in Children. Clin Podiatr Med Surg.
18(1):97-1
12