FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Eka Etiana

NIM : 18.01.014.014

Fakultas : Teknik

Prodi : Teknik Elektro Semester : 6 (enam)

Tempat / tgl. lahir : Tolisu, 05 Juni 2000

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Tolisu, Rt/Rw 006/001, kec. Toili, kab. Banggai Sulawesi Tengah

Kode pos : 94765

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 082341841711 E-mail : ekaetiana@gmail.com

MAN
Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang (*Jika Ada)

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

CDC_Universitas tekologi Sumbawa FORM APL-01-2020

1
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi/ Judul : Managemen Energi Industri & Bagunan Gedung
Klaster Asesmen Nomor : ME/01/SKK/CDC/IV/2021
Tujuan Asesmen : • Sertifikasi • Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi :

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.749090.001.02 SKKNI
Menerapkan Prinsip Penghematan Energi Di
Industri
2. Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi SKKNI
M.749090.003.02
3. Merencanakan Manajemen Energi SKKNI
M.749090.004.02
4. SKKNI
M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi
5. Mengevaluasi Manajemen Energi SKKNI
M.749090.006.02
6. Melaksanakan Tinjauan Manajemen SKKNI
M.749090.007.02
*Note : Kode Unit Sesuaikan dengan Kode prodi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Matakuliah Prasarat 

2. Pas Foto 4x6 

3. Scan Transkrip Nilai Sementara 

4. Scan Ijazah Terakhir 

5. Scan KTP 

6. Scan Bukti Pembayaran 

b. Bukti kompetensi yang relevan :

CDC_Universitas tekologi Sumbawa FORM APL-01-2020

2
 Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Scan Transkrip Nilai Sementara 

2. Scan Ijazah Terakhir 

3.

4.

5.

*diisi oleh CDC

Rekomendasi (diisi oleh CDC): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Rafid Ahmad Al-Farisi /

Nama/NIM
18.01.014.012
pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal 20 Mei 2021

Catatan : Admin CDC :

Nama
NIK

Tanda tangan/
Tanggal

CDC_Universitas tekologi Sumbawa FORM APL-01-2020

3