Formulir Klaim Pelayanan Primer

13360201 - RAAS
Identitas Pasien No Kunjungan: 133602010421P000592

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/10/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001582569101 Umur : 40 tahun 5 bulan 21 hari
NIK : 5103016510830002 Tanggal Pelayanan : 15/04/2021
Nama : MAS oDAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. PELITA NO. 31X LK. TUBAN GERIYA,
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengatakan kenceng2 dan keluar lendir bercampur darah

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 70.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 115.00 cm IMT : 32.39 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
Oxitocyn inj
Diagnosa Sekunder: Amox tab
- Mefenamic tab
FE tab
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 16/04/2021 )-Tgl Pulang( 17/04/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : DR. MILATUL HASANAH

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DR. MILATUL HASANAH

29/04/2021 11:14:48