LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

LSP SMK NEGERI 1 PALASAH

NOMOR LISENSI:
Jln.Raya Jatiwangi-Palimanan KM 05 Desa/Kec.Palasah Kab. Majalengka 45475
Telp/Fax (0233) 884611 E-Mail : smknpalasah.mjl@gmail.com

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

N :
o. KTP/NIK/Paspor

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos:

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Skema KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik
(KKNI/Okupasi/Klaster) Kendaraan Ringan /Klaster Pemeliharaan / servis Chasis

Nomor :
 Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Perakitan dan pemasangan system rem dan
1. OTO.KR04.001.01 SKKNI
komponen-komponennya
SKKNI
2. OTO.KR04.002.01 Pemeliharaan/service system rem

SKKNI
3. OTO.KR04.003.01 Perbaikan Sistem Rem

SKKNI
4. OTO.KR04.004.01 Overhaul System Rem
SKKNI
5. OTO.KR04.017.01 Melepas, Memasang dan Menyetel Roda
SKKNI
6. OTO.KR40.009.01 Memelihara/Service Sistem Kemudi.

SKKNI
7. OTO.KR40.014.01 Memelihara/Service Sistem Suspensi.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat

Foto Copy Raport bidang Teknik Kendaraan Ringan ☐ ☐

1.
Otomotif

2. Foto copy sertifikat Prakerin ☐ ☐

3. Pas Copy Kartu Keluarga ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
LSP SMK NEGERI 1 PALASAH
NOMOR LISENSI:
Jln.Raya Jatiwangi-Palimanan KM 05 Desa/Kec.Palasah Kab. Majalengka 45475
Telp/Fax (0233) 884611 E-Mail : smknpalasah.mjl@gmail.com

FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Judul : Skema KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Kendaraan Ringan /Klaster Pemeliharaan / servis Chasis

Nomor :

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan
bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

OTO.KR04.001.01
Unit Kompetensi 1: Merakit dan Memasang Sistem Rem dan Komponen-komponennya
Elemen Kompetensi 01. Merakit dan memasang sistem rem/komponen- komponenya

SAYA DAPAT………. K BK Bukti yang relevan

1.1 Melakukan Perakitan dan pemasangan sistem rem dan
komponen-komponennya tanpa menyebabkan kerusakan
☐ ☐
terhadap komponen atau sistem lainnya.
1.2. mengakses Informasi yang benar dari spesifikasi pabrik
☐ ☐
dan dipahami.
1.3 Melakukan perakitan dan pemasangan sistem rem dan
komponennya dengan menggunakan metode yang
☐ ☐
ditetapkan, perlengkapan dan bahan yang berdasarkan
spesifikasi pabrik.
1.4 melengkapi data yang tepat sesuai hasil perakitanan dan
☐ ☐
pemasangan sistem rem
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan perakitandanpemasangan
sistem rem berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan dan ☐ ☐
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.

Elemen Kompetensi 02. Menguji sistem rem/ komponen- komponennya

SAYA DAPAT………. K BK Bukti yang relevan

1.1 Melakukan Pengujian sistem rem/komponen-
komponennya tanpa menyebabkan kerusakan terhadap
☐ ☐
komponen atau sistem lainnya.
1.2. mengakses Informasi yang benar dari spesifikasi pabrik
☐ ☐
dan dipahami.
1.3 Melakukan pengujian sistem rem dan komponennya
dengan menggunakan metode yang ditetapkan,
☐ ☐
perlengkapan dan bahan yang berdasarkan spesifikasi
pabrik.
1.4 melengkapi data yang tepat sesuai hasil pengujian sistem
☐ ☐
rem
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan pengujian sistem rem
berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures),
undang-undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), ☐ ☐
peraturan perundang-undangan dan prosedur/kebijakan
perusahaan.

OTO.KR04.002.01
Unit Kompetensi 2:
Memelihara/Servis Sistem Rem
Elemen Kompetensi 01. Memelihara/servis sistem rem dan komponen- komponennya.

SAYA DAPAT………. K BK Bukti yang relevan

1.1 Melakukan Pemeliharaan/servis sistem rem dan
komponen-komponennya tanpa menyebabkan kerusakan
☐ ☐
terhadap komponen/sistem lainnya
1.2. mengakses Informasi yang benar dari spesifikasi pabrik
☐ ☐
dan dipahami.
1.3 Melakukan Pemeliharaan/servis sistem rem dan
komponennya dengan menggunakan metode yang
☐ ☐
ditetapkan, perlengkapan dan bahan yang berdasarkan
spesifikasi pabrik.
1.4 melengkapi data yang tepat sesuai hasil
☐ ☐
Pemeliharaan/servis sistem rem
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan Pemeliharaan/servis n
sistem rem berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan dan ☐ ☐
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.

OTO.KR04.003.01
Unit Kompetensi 3: Memperbaiki Sistem Rem
Elemen Kompetensi 01. Memperbaiki, melepas dan menggant sistem rem dan/atau komponen
lain yang bersangkutan
SAYA DAPAT………. K BK Bukti yang relevan
1.2 Melakukan perbaikan, pelepasan dan penggantian sistem rem
dan/atau komponen-komponennya dilaksanakan tanpa menyebabkan
kerusakan terhadap komponen/sistem lainnya. ☐ ☐
1.2. mengakses Informasi yang benar dari spesifikasi pabrik dan dipahami. ☐ ☐

1.4 Melakukan Perbaikan, pelepasan dan penggantian sistem rem dan

komponennya dengan menggunakan metode yang ditetapkan, ☐ ☐
perlengkapan dan bahan yang berdasarkan spesifikasi pabrik.

1.4 melengkapi data yang tepat sesuai hasil perbaikan, pelepasan dan
☐ ☐
penggantian.

1.5. melaksanakan seluruh kegiatan perbaikan, pelepasan dan penggantian

sistem rem berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures), undang-
undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang- ☐ ☐
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan.

1.4 melengkapi data yang tepat sesuai hasil perbaikan, pelepasan dan
☐ ☐
penggantian.
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan Overhaul komponen/bagaian-
bagaian sistem rem berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan ☐ ☐
Kerja), peraturan perundang-undangan dan prosedur/kebijakan
perusahaan.

OTO.KR04.004.01
Unit Kompetensi 4:
Overhaul Komponen Sistem Rem
Elemen Kompetensi 01. Overhaul komponen sistem rem dan bagian-bagiannya.

SAYA DAPAT………. K BK Bukti yang relevan

1.3 Melakukan Overhaul komponen/bagaian-bagaian sistem rem
tanpa menyebabkan kerusakan terhadap komponen/sistem
☐ ☐
lainnya.

1.2. mengakses Informasi yang benar dari spesifikasi pabrik dan

☐ ☐
dipahami.
1.5 Melakukan Overhaul komponen/bagaian-bagaian sistem rem
dan komponennya dengan menggunakan metode yang
☐ ☐
ditetapkan, perlengkapan dan bahan yang berdasarkan
spesifikasi pabrik.
1.4 melengkapi data yang tepat sesuai hasil perbaikan, pelepasan dan
☐ ☐
penggantian.
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan Overhaul komponen/bagaian-
bagaian sistem rem berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan ☐ ☐
Kerja), peraturan perundang-undangan dan prosedur/kebijakan
perusahaan.
 Unit Kompetensi 5: OTO.KR04.017.01 Melepas, Memasang dan Menyetel Roda

Dapatkah Saya ………. K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Mengidentifikasi konstruksi jenis roda dan sistem

pemasangannya
 Kriteria Unjuk Kerja
1.1 Melaksanakan pengkonstruksian roda tanpa
menyebabkan kerusakan terhadap komponen / sistem
lainnya.
1.2 Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari ☐ ☐
spesifikasi pabrik.
1.3 Melaksanakan pemeriksan roda untuk mengidentifikasi
tanda dan titik pemasangannya.
1.4 Mengklasifikasikan konstruksi roda dan metode
pemasangannya.

2. Elemen : Melepas roda-roda

 Kriteria Unjuk Kerja
2.1 Melaksanakan identifikasi prosedur keamanan untuk
melepas roda.
2.2 Melaksanakan tindakan pemeriksaan terlebih dahulu
terhadap kunci-kunci dan perlengkapan lainnya sebelum
digunakan sesuai dengan spesifikasi dan kondisi
keamanan
2.3 Menggunakan peralatan dan perlengkapan yang ☐ ☐
memadai serta dapat mengatur area kerja yang aman
2.4 Melaksanakan perencanaan urutan kerja dan titiktitik
pengujian keselamatan dibutuhkan.
2.5 melaksanakan pengangkatan dan penyanggaan
Kendaraan/mesin/peralatan
2.6 Melepas kedua roda pada permukaan/lantai yang rata.
2.7 Mengikuti prosedur untuk melepas roda-roda.
3. Elemen : Pemeriksaan roda dan pemasangannya
 Kriteria Unjuk Kerja
3.1 Melaksanakan pemeriksaan roda dan pemasangannya
dari kerusakan dan keausan, kelayakan, material asing
dan keretakan
3.2 Melaksanakan pemeriksaan spesifikasi dan ☐ ☐
membandingkan kondisi keadaan ban.
3.3 Melaksanakan pelaporan temuan yang didapat dan
merekomendasikan
4. Elemen : Memasang roda
 Kriteria Unjuk Kerja
4.1 Melaksanakan urutan dan momen pengencangan roda
sesuai dengan spesifikasi.
4.2 Melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi.
4.3 Menggunakan peralatan dan perlengkapan keamanan
tempat.
4.4 Melaksanakan pemasangan roda roda dengan aman
dan memastikan urutan pengencangan dan momen
pengencangan sesuai spesifikasi.
4.5 Melaksanakan pemeriksaan kerja roda untuk ☐ ☐
pemasangan roda yang benar dan kemungkinan
keausan.
4.6 Melaksanakan seluruh kegiatan pemeliharaan/servis
berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures),
undang-undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.

Unit Kompetensi 6: OTO.KR04.009.01 Memelihara /Servis Sistem Kemudi

Dapatkah Saya ………. K BK Bukti yang relevan

Elemen 1. Memelihara/servis sistem kemudi dan komponen
komponennya
 Kriteria Unjuk Kerja
1.1 Melaksanakan pemeliharaan/servis sistem kemudi tanpa
menyebabkan kerusakan terhadap komponen / sistem
lainnya.
1.2 Memahami Informasi yang benar diakses dari spesifikasi
pabrik
1.3 Melaksanakan pemeliharaan/servis sistem kemudi
berdasarkan metode dan perlengkapan yang sesuai terhadap ☐ ☐
spesifikasi pabrik.
1.4 Melengkapi data yang tepat sesuai hasil pemeliharaan/servis.
1.5 Melaksanakan Seluruh kegiatan pemeliharaan/servis sistem
kemudi berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures),
undang-undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja),peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.
 Unit Kompetensi : 7 OTO.KR04.014.01 Memelihara/ Servis Sistem Suspensi

Dapatkah Saya ………. K BK Bukti yang relevan

Elemen 1. Memelihara/servis sistem suspensi dan/atau komponen
komponennya.
 Kriteria Unjuk Kerja
1.1 Melaksanakan pemeliharaan/servis sistem suspensi tanpa
menyebabkan kerusakan terhadap komponen/sistem lainnya.
1.2 Memahami informasi yang benar diakses dari spesifikasi
pabrik
1.3 Melaksanakan pemeliharaan/servis sistem suspensi dengan
menggunakan metode,perlengkapan dan toleransi yang ☐ ☐
sesuai dengan spesifikasi pabrik.
1.4 Melengkapi data yang tepat sesuai hasil pemeliharaan/servis.
1.5 Melaksanakan seluruh kegiatan pemeliharaan/servis sistem
suspensi berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undangundang K3 (Keselamatanda Kesehatan
Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Eki Nuryana, S.Pd., Gr. Asesmen dapat dilanjutkan/
tidak dapat dilanjutkan

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008