Nomor :-

Lampiran : satu berkas

Hal : Permohonan Perubahan Kelompok UKT

Yth.
Rektor Universitas Riau
di
Pekanbaru

Merujuk peraturan Rektor Universitas Riau No. 06 tahun 2020 tentang Pembebasan Sementara
Uang Kuliah Tunggal, Pengurangan Uang Kuliah Tunggal, Perubahan Kelompok Uang Kuliah
Tunggal, Serta Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Secara Mengangsur di Lingkungan Universitas
Riau, dengan ini saya :

Nama : Muhammad Wirdani

NIM : 1706122256
Program Studi : S1 Agribisnis
Fakultas : PERTANIAN
NomorHP Mahasiwa : 082213416885
Alamat Mahasiswa : Jl. Kubang Raya KM.1,5

NamaOrangtua/wali : Subakir
NomorHP Orangtua/wali : 082283997725
AlamatOrangtua/wali : Teluk Bakau, Kec. Kuala Kampar, Kab. Pelalawan

Mengajukan Permohonan Perubahan Kelompok UKT dengan alasan (Checklist/centang kondisi

yang dialami oleh orangtua/wali dalam 6 bulan terakhir) :

Usaha orang tua/wali mengalami penurunan pendapatan karena bencana alam atau bencana
non alam; atau;
Orangtua/wali mengalami pemutusan hubungan kerja; atau;
Orangtua/wali mengalami meninggal dunia; atau; Orangtua/wali mengalami cacat tetap; atau;
Orangtua/wali mengalami perceraian.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 31 Mei 2021

Mengetahui Pemohon
Orangtua/Wali

(Subakir) (Muhammad Wirdani)