NAMA : PUSPITA ISNAINI

KELAS : 2B
MATKUL : ASUHAN KEBIDANAN PASCA PERSALINAN

No Register : 03-80-85

Tanggal Masuk ruangan Nifas : 11 / 04/ 2020 Pukul 17. 15 WIB

Tempat : Klinik bidan Andri

I. LANGKAH I PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Identitas/Biodata

Nama : Ny. L. M Nama suami : Tn. J. M

Umur : 30Tahun Umur : 37 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Medan Alamat : Medan

(Data Subjektif)

1. Keluhan Utama : Nyeri pada luka jalan lahir, dan nyeri perut bagian
bawah
2. Riwayat Persalinan
• Tempat melahirkan : Ruang bersalin RS. HATIVE AMBON
• Penolong persalinan : Bidan
• Jenis persalinan : Spontan
• Melahirkan anak : Kedua
• Komplikasi/kelainan dalam persalinan : Tidak ada
3. Keadaan Bayi
1. Lahir : 11/04/2020 Jam 19.10 WIB
 2. BB : 3600 gram PB 50 cm
3. Cacat bawaan : Tidak ada
4. Inisiasi Menyusu Dini : Dilakukan setelah 20 menit kelahiran bayi
5. Masa Gestase : 40 minggu
6. Frekuensi menetek : 1x dalam 2 jam
7. Susu formula : Ibu tidak memberikan susu formula untuk bayinya
4. Riwayat kehamilan, persalinan , dan nifas yang lalu
Tgl/thn Tempat Usia Penolong Anak Meneteki
persalinan persalinan kehamilan
JK BB PB Ya/ Lama
tidak
2005 Rumah 39 minggu Bidan Perem 3000 50 Ya 6
puan gram bulan

5. Pola Kegiatan Sehari-hari

• Makan : Nafsu makan ibu baik, ibu sudah makan 2x setelah melahirkan dengan
jenis makanan bubur dan telur rebus.
• Minum : Ibu sudah minum 1 gelas air putih dan 1 gelas susu.
• Istirahat : Ibu mengatakan sampai sekarang hanya tidur 2 jam setelah
persalinan.
• Eliminasi
BAB : Ibu mengatakan sudah BAB
BAK : Ibu mengatakan sudah BAK 2x, warna kuning jernih
• Personal Hygiene : Ibu sudah mengganti pakaian yang kotor dan sudah
mengganti pembalut 2 kali

B. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg P : 22 kali/menit
 S : 36.5◦C N : 82 kali/menit
3. Kepala : Rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan
4. Wajah : Tidak ada oedema, tidak pucat, nampak meringis kesakitan bila bergerak
5. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
6. Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
7. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada karies pada gigi
8. Telinga : Simetris, bersih dan tidak ada secret
9. Payudara : Simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
10. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
baik teraba keras
11. Genetalia : Tidak ada oedema/varises, pengeluaran berupa lochea rubra, warna merah
kehitaman, pada perinium terdapat jahitan luka bagian dalam 5 dan bagian luar 4,
Keadaan luka masih basah dan jahitan tertutup
12. Kandung kemih : Kosong
13. Ekstrimitas atas/bawah : Tidak oedem/varises

II. LANGKAH II INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : P2 A0, post partum 12 jam dengan nyeri luka perinium derajat II hari pertama
Dasar :
Data Subjektif
1. Ibu mengatakan melahirkan anak kedua 11/004/2020 Jam 19.10 WIB dan
belum pernah keguguran

2. Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan.

Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. TTV : TD : 110/70 mmHg P : 22x/menit S: 36.5◦C N : 84 x/menit
3. TFU : 1 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus baik teraba keras, pengeluaran berupa lochea rubra
5. Pada perinium terdapat jahitan
6. Keadaan luka masih basah
 Masalah : Gangguan rasa nyaman
Data Subjektif :
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
Data Objektif :
Ibu nampak meringis kesakitan bila bergerak
Kebutuhan :
1. Pemberian nutrisi yang adekuat
2. Personal hygiene
3. perawatan luka
4. Pemberian therapy

III. LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Diagnosa Potensial : Infeksi pada luka perinium

Masalah Potensial :Tidak ada

IV. LANGKAH IV IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN

PENANGANAN SEGERA

Tidak Ada

V. LANGKAH V PERENCANAAN ASUHAN SECARA MENYELURUH

Tanggal : 11/04/2020 jam :08.40WIB
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : Agar ibudapat mengetahui kondisinya

2. Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, ;pengeluaran

Rasional : Dengan Kontraksi uterus yang baik maka terjadi penjepitan pembuluh
darah pada sinus tempat tertanamnya plasenta, diketahui dengan terabanya uterus bulat dan
mengeras serta penurunan TFU. Kontraksi uterus baik, maka proses involusio dapat
pterjadi dengan baik yang ditandai dengan keluarnya lochia secara bertahap (Lochia rubra
dst.) sehingga tidak terjadi perdarahan. kandung kemih yang penuh dapat menimbulkan
perasaan tindak nyaman dan menghambat kontraksi uterus
 3. Menganjurkan kepada ibu untuk Penuhi kebutuhan (makan dan minum)
Rasional : Kebutuhan gizi pada masa nifas terutama pada ibu menyusui meningkat 25%
yang berguna untuk kesembuhan dan pemulihan setelah melahirkan. Makanan yang
dikonsumsi berguna untuk melakukan aktivitas, metabolisme, cadangan dalam tubuh, serta
proses produksi ASI.
4. Melakukan perawatan perineum, dan menganjurkan ibu menjaga periniumnya agar tetap
bersih
Rasional: Perawatan perineum penting untuk mencegah infeksi dan memberikan
kenyamanan. Perawatan payudara untuk menjaga kebersihan payudara dan kekenyalan
puting susu serta memperlancar proses laktasi terutama bagi yang bermasalah terhadap
pengeluaran ASI.
5. Memfasilitasi ibu cara menyusui yang baik dan anjurkan ibu menyusui bayinya sesering
mungkin
Rasional : Dengan mengajari cara menyusui, diharapkan ibu dapat memiliki percaya
diri untuk menyusui bayinya dengan baik sesuai kebutuhan bayi.
6. Pemberian therapi obat sesuai instruksi dokter dan menganjurkan ibu untuk minum obat
secara teratur sesuai dosis yang telah ditentukan
Rasional : Pemberian obat oral berupa antibiotik sebagai profilaksis terhadap infeksi
karena adanya luka pada perineum dan analgetik berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri
akibat adanya luka perineum dan Fe untuk menghentikan perdarahan pada rahim yang
sedang berinvolusi. Pemberian obat dapat membantu dalam proses penyembuhan penyakit

VI. LANGKAH VI MELAKSANAKAN PERENCANAAN

Tanggal : 11/04/2020 Jam : 09.00 WIB
1. Jam : 09. 00 WIB
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : KU : baik, TD : 110/70 mmHg, P : 22x/menit, N : 84x/menit, S : 36.8◦C, ibu
mengerti
2. Jam : 09.05 WIB
Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, ;pengeluaran
 Hasil : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
pengeluaran lokhia rubra, perdarahan 5 cc

3. Jam : 09.10 WIB

Menganjurkan ibu makan dan minum untuk memenuhi kebutuhan gizi
Hasil : Ibu makan bubur dan minum air putih 1 gelas.
4. Jam 09.15 WIB
Melakukan perawatan luka perinium dan menganjurkan ibu untuk menjaga periniumnya
agar tetap bersih dan kering
Hasil : Perinium telah terawat dengan baik dan ibu bersedia untuk menjaga periniumnya
agar tetap bersih dan kering.
5. Jam : 09.20 WIB
Memfasilitasi ibu tentang cara menyusui yang baik, dan menganjurkan ibu menyusui
bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti tentang cara menyusui yang benar dan bersedia untuk
menerapkannya dan ibu telah menyusui bayinya
6. Jam : 09.25 WIB
Memberikan therapi obat amoxilin 3x1, asam mefenamat 3x1 dan Natabion 1x1 sesuai
instruksi dokter
Hasil : ibu telah minum obat

VII. LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal : 11/04/2020 Jam 11.00 WIB

S : Subjektif
Ibu mengatakan sakit mulai berkurang , sudah dapat beraktifas dan sudah
dianjurkan oleh dokter untuk bisa pulang
O : Objektif
− Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
− Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg P : 20 kali/menit
S : 36.5◦C N : 82 kali/menit
 − TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras, Kandung kemih :
Kosong,
− Genetalia : pengeluaran berupa lochea rubra, warna merah pada perinium Keadaan
luka masih basa dan jahitan tertutup. Tidak adanya tanda-tanda infeksi.
A : Analisa
P2A0 Post parum 12 jamdengan nyeri luka perenium derajat II
P : Penatalaksanaan
1. Memberikan therapy sesuai advis dokter
Amoxcilin 3x1 , asammefenamat 3x1, natabion1x1
2.Pasien besok di berbolehkan pulang oleh dokter , lanjut therapy di
rumah