Aek Kanopan, Agustus 2020

Kepada :
Lampiran : 1 (satu) set Yth. Bapak Bupati Labuhanbatu Utara
Perihal : Permohonan Izin Belajar cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Labuhanbatu Utara

Di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd

NIP : 19840409 201403 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b)
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan Izin Belajar mengikuti
Pendidikan Pasca Sarjana (S2) pada Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU) Medan Program
Studi Magister Manajemen.

Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Surat keterangan dari atasan
3. Fotocopy SK CPNS dan PNS
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir
5. Fotocopy SK Jabatan terakhir
6. Fotocopy Ijazah terakhir
7. Surat aktif kuliah dari Universitas
8. Jadwal bidang studi dari Universitas
9. Akreditasi Unversitas
10. Fotocopy SKP terakhir
11. Fotocopy Karpeg
12. Surat pernyataan tidak pernah dihukum ringan/sedang/berat
13. Surat pernyataan menanggung biaya sendiri
14. Surat pernyataan tidak mengganggu kedinasan
15. Daftar Riwayat Hidup ( DRH )

Demikian permohonan ini diperbuat dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd

NIP. 19840409 201403 1 002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd
NIP : 19840409 201403 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Kasi Kelembagaan Sarana dan Prasarana Bidang Pendidikan Dasar
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat,
kecuali apabila formasi memungkinkan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Aek Kanopan, Agustus 2020

Yang menyatakan,

AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd

NIP. 19840409 201403 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd

NIP : 19840409 201403 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Kasi Kelembagaan Sarana dan Prasarana Bidang Pendidikan Dasar
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya menanggung seluruh biaya studi secara swadaya dalam
menempuh Pendidikan Pasca Sarjana (S2) pada Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
(UMSU) Medan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Aek Kanopan, Agustus 2020

Yang menyatakan,

AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd

NIP. 19840409 201403 1 002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU KEDINASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd
NIP : 19840409 201403 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Kasi Kelembagaan Sarana dan Prasarana Bidang Pendidikan Dasar
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti Pendidikan Pasca Sarjana (S2) pada Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU) Medan tidak mengganggu tugas kedinasan dan tidak
meninggalkan tugas-tugas saya sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
.

Aek Kanopan, Agustus 2020

Yang menyatakan,

AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd

NIP. 19840409 201403 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Lintas Sukaramai Lingkungan V Aek Kanopan Timur
Kecamatan Kualuh Hulu Telp. (0624) 693133

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

BAIK TINGKAT RINGAN/SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SURYAMAN, M.Pd
NIP : 19611211 198012 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd
NIP : 19840409 201403 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / (III/b)
Jabatan : Kasi Kelembagaan Sarana dan Prasarana Bidang Pendidikan Dasar
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat ringan/sedang/berat serta tidak sedang menjalani
proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aek Kanopan, Agustus 2020

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Labuhanbatu Utara

H. SURYAMAN, M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19611211 198012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Lintas Sukaramai Lingkungan V Aek Kanopan Timur
Kecamatan Kualuh Hulu Telp. (0624) 693133

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SURYAMAN, M.Pd
NIP : 19611211 198012 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : AMIR HASANUDDIN SIAHAAN, S.Pd
NIP : 19840409 201403 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / (III/b)
Jabatan : Kasi Kelembagaan Sarana dan Prasarana Bidang Pendidikan Dasar
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Pada prinsipnya tidak keberatan jika diberikan izin untuk mengikuti/melanjutkan Pendidikan Pasca Sarjana
(S2) pada Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU) Medan.

Dengan ketentuan :
1. Selama pendidikan tidak mengganggu aktivitas tugas
2. Segala biaya yang berhubungan dengan pendidikan dimaksud dibiayai oleh yang bersangkutan.
3. Tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat apabila formasi belum memungkinkan.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aek Kanopan, Agustus 2020

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Labuhanbatu Utara

H. SURYAMAN, M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19611211 198012 1 003