FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NO TIKET : Y-0134HJEW
NIK : 3175073110050008

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 11-11-2021 jam 14:58:10 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran ADITYA RAHMAN ADITYA RAHMAN

Tanggal Lahir 31-10-2005 31-10-2005

No. Handphone 0814444444

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES 11203610 - Kebumen I

VAKSINASI COVID-19

Alamat KP. TANAH 80 NO.16 RT 2 RW 9 Kel. KP. TANAH 80 NO. 16, Rt. 2, Rw. 9, Kel.
KLENDER Kec. DUREN SAWIT Kab. KLENDER, Kec. DUREN SAWIT, Kota Jakarta
JAKARTA TIMUR Timur, DKI Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Septyana Kusuma Wardani ADITYA RAHMAN

11/11/2021 14:58:11 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: