Asuhan Keperawatan pada Tn.

H dengan dignosa Medis Efusi Pleura

di Ruang Interna RSUD KOTA MAKASSAR

Di susun oleh:

MUHAMMAD JEFRY RIVAI R

14420202142

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Muhammad Jefry Rivai R NIM :14420202142

No. RM : 087544

Tanggal :26-04-2021

Tempat : Perawatan Interna

I. DATA UMUM

1. IdentitasKlien

Nama : Tn. H Umur :75 tahun

Tempat/Tanggal lahir : 11-03-1946 Jenis kelamin : perempuan

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pendidikan terakhir: Suku : Makassar

Pekerjaan : Pensiunan PNS Lama bekerja : sudah 4 tahun pensiun

Alamat : Jl. Rusunawa kimia 3 Daya

telp.085342333432

Tanggalmasuk RS : 24-02-2021 Ruangan : Perawatan Interna

Golongandarah : - Sumber info : Pasien

2. Penanggungjawab / pengantar

Nama : Ny. S Umur : 46 tahun

Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : PNS

Hubungan dengan klien : Anak

Alamat : Jl. Rusunawa kimia 3 Daya Telp.085342333432

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak nafas

2. Alasan masuk RS :

Pasien masuk di IGD dengan keluhan sesak dan langsung dipasangi tabung oksigen. Sebelum
masuk RS pasien selalu merasa sesak di dada dan membiarkan sembuh dengan sendirinya.
Pasien merasa kaku dan keram di kedua kakinya tapi untuk di sebelah kanan pasien mengatakan
nyeri dan tidak terkadang nyeri dibagian lutut saat berjalan ± 10 meter. Selama dirawat pasien
tidak pernah BAB dan mengatakan sulit untuk BAB. Pasien jarang makan buah dan sayur
sebelum masuk RS bahkan saat dirawat di RS. Konsumsi air putih hanya 2 botol dalam sehari
(1200 ml / hari). Berdasarkan pemeriksaan fisik : sclera tampak kemerahan, konjungtiva tampak
pucat, turgor kulit >3 detik, CRT >3 detik, TD : 110/80 mmHg, N : 100x/menit, RR : 30x/menit,
S : 36,6℃

3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : Nyeri dirasakan saat baring dan melakukan aktivitas berat

Quality : Saat bernafas terasa berat dan nyeri lutut saat digerakkan

Region : Daerah dada dan lutut hingga kaki

Severity : Skala 9

Timing : Nyeri dada terus-menerus dan nyeri pada lutut hingga lutut hilang timbul

4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. DiagnosaMedik

o Saat masuk : Dipsnue

o Saat pengkajian : Efusi pleura

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : tidak ada

Penyebab :tidak ada

Riwayat perawatan : Pasien mengatakan pernah di rawat karena penyakit vertigo

Riwayat operasi : pasien mengatakan tidak pernah di oprasi

Riwayat pengobatan : tidakada Riwayat pengobatan

2. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi apapun

3. Riwayat immunisasi : Lengkap

4. Lain-lain :
IV.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

x x x x

x x x
x x x x

x x x
x
75

46

Simbol genogram :

: Laki-laki ?: tidak di ketahui

: Perempuan X :Meninggal dunia

: garis pernikahan : garis keturunan

: pasien :tinggal serumah

G1 : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu meninggal karna faktor usia

G2 : Ayah dan ibu klien meninggal karena faktor usia

G3 : Pasien anak ketiga dari lima bersaudara dengan diagnosa efusi pleura ,istri pasien sudah
meninggal karna faktor usia, pasien tinggal serumah dengan anak pertamanya
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
2. Harapan klien terhadap keadaan
Penyakitnya
3. Faktor stressor
4. Konsep diri
5. Pengetahuan klien ttg
penyakitnya
6. Adaptasi
7. Hubungan dengan anggota
Keluarga
8. Hubungan dengan
Masyarakat
9. Perhatian thd org lain &
Lawan bicara
10. Aktifitas social
11. Bahasa yang sering digunakan
12. Keadaan lingkungan
13.Kegiatan keagamaan /
: Pola koping baik, Pasien menyakini bahwa
penyakitnya adalah ujian dari allah SWT,
pasien berharap bisa cepat pulang kerumah dan
berkumpul kembali dengan keluarganya.
: Klien berharap agar dapat sembuh dan dapat
kembali Beraktivitas seperti biasanya.
: Emosi pasien stabil, pasien tidak mudah
tersinggung
: Klien mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap perawatan dan pengobatannya.
: Pasien mengatakan bahwa tubuhnya tidak
sekuat yang dulu pada saat ia sehat, dan sadar
bahwa ia harus bisa menjaga agar tidak mudah
lelah.
: Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan
sekitarnya.
: Pasien mengatakan semua anggota keluarga
memberikan rasa aman pada pasien,terutama anak dan
cucunya yang selalu mendampinginya baik saat sehat
maupun saat sakit seperti sekarang ini.
: Pasien mengatakan pada saat sehat sering menemui
keluarganya,dan sering berkumpul dengan warga
masyarakat dan mengikuti kegiatan bersama masyarakat.
: Klien merespon dengan baik orang yang sedang berada
Disekitarnya, mampu mempertahankan kontak mata
saat berbicara, pasien mampu memberikan informasi
yang jelas.
: Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
: Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa
Indonesia.
: Keadaan lingkungan sekitar bersih, klien nampak
bersih dan nyaman.
: Klien mengatakan pada saat ia sehat ia selalu
mengerjakan shalat 5 waktu, tapi pada waktu sakit ia
 pola ibadah tidak dapat melakukan shalat 5 waktu.
14.Keyakinan tentang kesehatan
: Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari
Allah Swt dan semua ada obatnya.

1. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1 Makan
: BB : 60 kg, makan 3X sehari, 1 porsi di habiskan , tidak ada
Sebelum MRS makanan kesukaan, tidak ada makanan pantangan, nafsu makan
makanan yang baik
(meliputi frekwensi, polamakan/komposisi,disukai,
makananpantangan, nafsu makan)

Setelah MRS RS, : BB : 59 kg, makan 2 kali sehari, frekuensi ½ piring, nafsu
nafsu makan baik
(meliputifrekwensi, polamakan/komposisi/diet makan)

2. Minum Sebelum : Saat haus, 7-8 X gelas sehari, tidak ada minuman kesukaan,
MRS tidak ada minuman pantangan
(meliputi frekwensi, volume, minuman yang minuman pantangan)

Setelah MRS : Dalam sehari pasien hanya minum 3 botol air mineral 600 ml
(1200 ml dalam sehari), minuman kesukaan sirup DHT, tidak ada
minuman pantangan (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur Sebelum MRS : Tidur malam nyenyak tidur siang ya, lama tidur siang ± 2 jam,
lama tidur malam ± 7-8 jam, tidak ada kesulitan
(meliputikebiasaantidurmalam/siang, kesulitan lama tidur,
caramengatasinya)

Setelah MRS : Sulit tidur, kadang-kadang mudah terbangun dikarenakan tiba-

tiba timbul rasa sesak, dan terpasang nasal kanul di hidung pasien.
lama tidur siang ± 1 jam, lama tidur malam ± 3-5 jam.
 (meliputikebiasaantidurmalam/siang, kesulitan lama tidur,
caramengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB : 1-2x sehari, volumenya tidak ada ukuran pasti, warna kuning,
Sebelum MRS lembek
(meliputifrekwensi, volume, konsistensi, warna,pencahar, bau,
dan lain-lain)

: Sulit untuk BAB, tidak pernah BAB selama dirawat, volumenya

Setelah MRS tidak ada ukuran pasti, warna coklat pekat, konsistensi keras.
(meliputifrekwensi, volume, konsistensi, warna, pencahar, bau,
dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK : 5-6 X sehari, volume 1000-1250 ml/hari, kejernihan ya, warna
Sebelum MRS kuning tua, amoniak
(meliputifrekwensi, volume, kejernihan, warna,Penggunaanalat
batu miksi dan lain-lain)

Setelah MRS, : 8-10x sehari, kejernihan ya, warna kuning jernih, amoniak
(meliputifrekwensi, volume, kejernihan, warna,
Penggunaanalat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan : Aktifitas di kerjakan sendiri

Sebelum MRS jam
kerja, dan
(meliputipengalamanbekerja, lama kerja, lamaJadwalkerja,
jaraktempatkerjadenganrumah; jenisolahragaPelaksanaannya;
jenisrekreasi dan pelaksanaannya)

Setelah MRS : Selama sakit aktivitas dibantu, kegiatan Cuma baring dan
duduk, menggunakan infuse dan bantuan pernapasan, lemah.
(meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
7. Personal hygiene : tidak ada hambatan dalam personal hygiene. Mandi 2x sehari,
Sebelum MRS gunting kuku 2x seminggu, cuci rambut tiap kali mandi
 (meliputikebiasaan mandi, mencucirambut,Kerapian,
penampilan dan hambatandalam personal hygiene)

Setelah MRS : ada hambatan, jarang mandi (hanya di lap / waslap)

memotong kuku, membersihkan diri dengan dibantu keluarga, pernah gunting kuku
1x, selama sakit pasien tidak pernah cuci rambut, berganti
pakaian dibantu, mandi dibantu, klien tampak lemah.
(meliputikebiasaan mandi, mencucirambut, Kerapian,
penampilan dan hambatandalam personal hygiene)

VI.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaanumum

Kehilangan BB : Terjadi penurunan 1 kg, Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah
menimbang berat badan

Kelemahan : tidak mampu berjalan karena terpasang oksigen

Perubahanmood : tidak ada perubahan mood

Vital sign :

- TD: 110/80 mmhg (berbaring) - Suhu: 37,6 °c

- Nadi:104x/menit - Pernafasan: 24x/menit

- BB : 60 kg (sebelum MRS) - TB : 165 cm

- BB : 59 kg (setelah masuk MRS)

Tingkat kesadaran : compos mentis

Ciri-ciri tubuh : bersih

2. Head to toe (Teknik Pemeriksaan Fisik dengan Menggunakan Metode Inspeksi, Palpasi,
Perkusi dan Auskultasi)

o Kulit/integument:
 Inspeksi : Kulit pasien terlihat kusam karena jarang mandi, turgor kulit >3 detik, suhu
tubuh normal ( 36,5℃ )dan tidak ada edema
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
o Kepala & rambut:
 Inspeksi: warna rambut putih, rambut kurang bersih dan rapi, bentuk kepala bulat tidak
terdapat benjolan
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
o Kuku:
 Inspeksi: kuku klien nampak besih, capillary refill time > 3 detik
o Mata / penglihatan:
 Insfeksi: Sklera tidak icterus, konjungtiva tampak pucat, pupil bulat
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
o Hidung/penghiduan :
 Inspeksi: Nampak tarik napas panjang, bentuk simetris kiri dan kanan, terdapat secret
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
o Telinga/pendengaran:
 Inspeksi: betuk telinga simetris, tidak terdapat kotoran pada telinga, pasien kurang bisa
mendengar
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
o Mulut dan gigi:
 Inspeksi: keadaan mukosa mulut baik, tidak ada bau mulut, bibir kering
o Leher:
 Inspeksi: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar
o Dada:
 Inspeksi: bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi: terdapat suara pekak pada paru
 Auskultasi: terdengar suara nafas tambahan (Rales/Krakles),
(biasanya Bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran halus pernapasan
mengembang dan tidak hilang, suruh pasien batuk, sering ditemui pada pasien dengan
peradangan paru seperti TBC maupun pneumonia)
o Abdomen:
 Inspeksi: Sedikit kembung
 Auskultasi : Terdengar bising usus dengan nilai 4
 Perkusi: hati,hepar dalam kondisi normal, terdapat suara Dullness
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
o Perineum & genitalia :
 Inspeksi: tidak ada kelainan, tidak ada cairan yang keluar
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
o Extremitas atas & bawah :
 Atas: akral hangat tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus
 Bawah: akral hangat, terasa keram di kedua kaki, tidak ada nyeri tekan.

4. Pemeriksaan Diagnostik

TES RUTIN NILAI RUJUKAN

HASIL UNIT
HEMATOLOGI
Darah Rutin
10ˆ3/UL
Jumlah leukosit 8.2 4.0-10.0
10ˆ6/UL
Jumlah eritrosit L4.15 4.50-6.20
G/DL
Hemoglobin 13.0 13.0-17.0
∞
Maematokrit L36.8 40.1-51.0
fL
MCV 88.7 79.0-92.2
Pg
MCH 31.3 25.6-32.2
g/L
MCHC 35.3 32.2-36.5
 Jumlah trombosit 211 10ˆ3/UL 150-400
RDW-SD 42.9 fL 37-54
RDW-CV 13.6 ∞ 10.0-15.0
PDW 13.7 fL 10.0-18.0
MPV 11.5 fL 9.0-13.0
P-LCR 38.0 ∞ 13.0-43.0
PCT 0.24 ∞ 0.2-0.4
Hitung Jenis
Neurotrifil H 71.6 50-70
Limfosit L 13.6 ∞ 20-40
Monosit 5.6 ∞ 2-8
Eosinofil H 9.0 ∞ 0-4
Basofil 0.2 ∞ 0-1
Kimia Darah ∞
Glukosa sewaktu H 150 <140
Ureum darah H 50 mg/dL 16-48
Kreatinin darah H 1.6 mg/dL 0.67-1.17
mg/Dl

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi

 INFD NaCL 0,9% 14 tpm

 Ceftriaxone 1 gr /12jam/iv
 Furosemid 2 amp/12jam/iv
 Omeprazole 1 gr /24jam/iv
 Asitelsistein 3x1
 Spinorolactone 25 mg 0-1-0
 Antasida 3x1
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Makassar, 26 April 2021

Yang mengkaji,

Muhamad Jefry Rivai R

NIM : 14420202142
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. H

Umur : 75 tahun

Dx. Medik : Efusi Pleura

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengeluh sesak nafas  Terpasang nasal kanul di hidung pasien

 Pasien merasa sulit untuk bernafas  Tampak bernafas dengan cuping hidung
 Pasien merasa kaku dan keram di kedua  Kualitas nyeri : Saat bernafas terasa berat
kakinya dan nyeri lutut saat digerakkan
 pasien mengatakan nyeri dibagian lutut  Lokasi nyeri : Daerah dada dan lutut
 pasien mengatakan tidak pernah BAB hingga kaki
selama dirawat  Skala nyeri 9
 Pasien mengatakan sulit untuk BAB  Timing : Nyeri dada terus-menerus
 Pasien mengatakan jarang makan buah dan sedangkan pada lutut nyerinya hilang
sayur timbul
 Pasien mengatakan makan 2 kali sehari  Kegiatan pasien Cuma baring dan duduk
 Porsi dihabiskan hanya ½ piring  Nampak terpasang bantuan pernapasan
 Pasien mengatakan Nafsu makan baik  klien tampak lemah
 Pasien mengatakan minum 3 botol air  selama sakit pasien tidak pernah cuci
mineral 600 ml (1200 ml dalam sehari) rambut
 Pasien mengtakan Sulit tidur  Kulit pasien terlihat kusam
 lama tidur siang ± 1 jam  turgor kulit >3 detik
 lama tidur malam ± 7-8 jam  konjungtiva tampak pucat
 Pasien mengatakan kadang-kadang mudah  CRT >3 detik,
terbangun dikarenakan tiba-tiba timbul  TD : 110/80 mmHg,
rasa sesak  N : 100x/menit,
 Pasien mengatakan Nyeri dirasakan saat  RR : 30x/menit,
 baring dan melakukan aktivitas berat
 Pasien mengatakan warna feses coklat
pekat dan konsistensi keras
 Pasien mengatakan BAK sebanyak 8-10x
sehari
 jarang mandi (hanya di lap / waslap)
 Pasien mengatakan ada lendir
mengganjal di tenggorokannya
 Pasien mengatakan keram di kedua kaki
 Pasien mengatakan sulit
menggerakan kaki kanannya
 Pasien mengatakan takut untuk BAB
 S : 36,6℃
 BB : 60 kg (sebelum masuk MRS)
 BB : 59 kg (setelah masuk MRS)
 Nampak tarik napas panjang
 Terdapat secret pada hidung pasien
 TB : 165 cm
yang  Pasien kurang bisa mendengar
 Terdapat suara pekak pada paru
 terdengar suara nafas tambahan
untuk (Rales/Krakles)
 Terlihat sedikit kembung pada abdomen
pasien
 Terdengar bising usus dengan nilai 4
 Terdapat suara Dullness pada abdomen
 Perut teraba keras di bawah umbilikus
 Ekstremitas bawah : akral hangat

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds:  Hipersekresi jalan Bersihan Jalan Napas
- Pasien mengeluh sesak nafas napas Tidak Efektif
- Pasien merasa berat saat bernafas  Benda asing dalam
- Pasien mengatakan ada lendir yang jalan napas
mengganjal di tenggorokannya  Sekresi yang
tertahan
Do:
- Terdapat secret pada hidung pasien
- Klien tampak lemah
- RR : 30x/menit
- Tampak bernafas dengan cuping
 hidung
- Terdengar suara nafas tambahan
(Rales/Krakles)
- Terdapat suara pekak pada paru

Ds :  Ketidakbugaran Gangguan Mobilitas

- Pasien mengatakan keram di kedua fisik Fisik
kaki  Penurunan kendali
- Pasien mengatakan sulit untuk otot
menggerakan kaki kanannya  Penurunan massa
- Pasien mengatakan Nyeri dirasakan otot
saat baring dan melakukan aktivitas  Penurunan
berat kekuatan otot
Do :  Kekakuan sendi

- Terpasang nasal kanul di hidung  Program

pasien pembatasan gerak

- klien tampak lemah  Nyeri

- Kualitas nyeri : nyeri lutut saat  Kurang terpapar

digerakkan infomasi tentang
- Lokasi nyeri : lutut hingga kaki aktivitas fisik
- Timing : nyerinya hilang timbul
- TD : 110/80 mmHg,
- N : 100x/menit,
- RR : 30x/menit,
- S : 36,6℃
Ds :  Penurunan Konstipasi
- Pasien mengatakan tidak pernah motilitas
BAB selama dirawat gastrointestinal
- Pasien mengatakan sulit untuk BAB  Ketidakcukupan
- Pasien mengatakan jarang makan asupan nutrisi
buah dan sayur (diet, asupan serat,
asupan cairan)
 - Pasien mengatakan takut untuk BAB  Kelemahan otot
- Pasien mengatakan warna feses abdomen
coklat pekat dan konsistensi keras

Do :

- Terlihat sedikit kembung pada

abdomen pasien
- Terdengar bising usus dengan nilai 4
- Terdapat suara Dullness pada
abdomen
- Perut teraba keras di bawah
umbilikus

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d
sekresi yang tertahan d.d dipsnea
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri d.d
mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
bawah
3. Konstipasi b.d ketidakcukupan asupan serat
d.d ketidakteraturan kebiasaan defekasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INTERVENSI

RENCANA
TG NO
Tujuan /
L DIAGNOSA Intervensi
Kriteria Hasil
20 1 NOC:  Berikan O2 4L/mnt, dengan
Apri  Respiratory status : pemberian nasal kanul
l Ventilation  Anjurkan pasien untuk istirahat
2021  Respiratory status : dan napas
Airway patency dalam
 Aspiration Control · Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 3x24 · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jam, pasien menunjukkan ke · Keluarkan sekret dengan batuk
 efektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria
hasil :
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas
normal
 Foto thorak dalam batas
normal
2 NOC :
 Joint Movement :
Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer
performance
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 3x24
gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil:
o Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
o Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
o Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
o Memperagakan
· Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
· Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
· Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2
atau Inhalasi.
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
 penggunaan alat Bantu jika diperlukan
untuk mobilisasi (walker)

3 NOC:
Bowl Elimination
 Hidration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
konstipasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Pola BAB dalam
batas normal
 Feses lunak
 Cairan dan serat
adekuat
 Aktivitas adekuat
 Hidrasi adekuat
NIC :
- Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi
tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan
dokter/perawat jaga tentang
peningkatan dan penurunan bising
usus
- Kolaborasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB

IMPLEMENTASI

DX TGL /
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM
1 Bersihan Jalan 26/04/2021 1. Memberikan terapi O2 27/04/2021
Napas Tidak Efektif 10.15 4L/mnt, dengan pemberian 10.00
b.d sekresi yang nasal kanul S:
tertahan d.d dipsnea 2. Anjurkan pasien untuk Pasien mulai
istirahat dan bernapas merasa tidak terlalu
seperti biasa sesak
10.25 3. Mengajarkan pasien untuk
mengeluarkan sekret O:
dengan teknik batuk efektif - Pasien terlihat
4. Mendengarkan suara nafas masih
dan mencatat adanya suara menggunakan
 napas tambahan tabung O2 tapi
11.00 5. Memonitor respirasi dan dengan volume
status O2 2L/menit
6. Menjelaskan pada pasien - Nampak pasien
dan keluarga tentang tidak kesulitan
penggunaan peralatan : O2 dalam bernapas
- RR : 26x/menit

A:
Masalah sedikit
teratasi dan
memerlukan
intervensi lanjutan

P:
- Kaji kembali
hambatan dalam
bernapas pada
pasien
- Kaji
kecenderungan
pada gas darah
arteri
- Instruksikan
pada pasien /
keluarga tentang
batuk dan teknik
napas dalam
untuk
memudahkan
pengeluaran
sekret

2 Gangguan Mobilitas 26/04/2021 1. Pemeriksaan TTV 28/04/2021

Fisik b.d Nyeri d.d 11.15 2. Melatih pasien untuk 09.30
mengeluh sulit menggerakkan ektremitas S:
menggerakkan yang sulit digerakkan Pasien merasa
ekstremitas bawah 12.20 3. Mengajarkan pasien atau nyerinya mulai
tenaga kesehatan lain berkurang
tentang teknik ambulasi
27/04/2021 4. Kaji kemampuan pasien O:
10.30 dalam mobilisasi - Pasien mulai bisa
5. Melatih pasien dalam menggerakkan
pemenuhan kebutuhan kaki kanannya
ADLs secara mandiri sesuai - Nampak kedua
kemampuan kakinya sudah
 12.00 6. Memeberikan alat Bantu gampang
berupa kursi roda digerakkan
7. Mengajarkan pasien - Pasien dengan
bagaimana merubah posisi mudah miring
dan teknik Mika Miki kanan dan kiri

A:
Masalah sudah
teratasi sebagian

P:
- Kaji kebutuhan
terhadap bantuan
pelayanan
kesehatan di
rumah dan
kebutuhan
terhadap
peralatan
pengobatan yang
tahan lama
- Rujuk ke ahli
terapi fisik untuk
program latihan
- Awasi seluruh
upaya mobilitas
dan upayakan
bantu pasien
dalam berpindah
- Berikan
penguatan positif
selama aktivitas
3 Konstipasi b.d 27/04/2021 1. Melihat faktor-faktor yang 28/04/2021
ketidakcukupan diet 08.00 menyebabkan konstipasi 12.00
d.d ketidakteraturan 2. Memonitor tanda-tanda S :
kebiasaan defekasi ruptur bowel/peritonitis Pasien masih belum
08.30 3. Jelaskan penyebab dan bisa defekasi
rasionalisasi
09.00 4. Menginformasikan ke O :
perawat senior tentang - Pasien masih
peningkatan dan penurunan terlihat lemah
bising usus - Pasien terlihat
sesak
28/04/2021 5. Menjelaskan pada pasien - Terlihat pasien
09.25 manfaat diet (cairan dan melakukan
serat) terhadap eliminasi instruksi
6. Memberikan motivasi pemberian
mengenai peningkatan nutrisi berupa
aktivitas yang optimal perbanyak
7. Menyediakan privacy dan makan yang
keamanan dengan bersikap berserat tinggi
caring terhadap pasien - TD : 120/80
berupa sikap saling percaya mmHg
dan menjaga lingkungan - N : 76 X / Menit
pasien - P : 30 X / Menit
- S : 36,6℃

A:
Masalah masih
memerlukan
tindakan lanjutan
P:
- Instruksikan
kepada pasien
untuk
menginformasika
n kepada perawat
jika masih
mempunyai
keluhan
mengenai sulit
defekasi yg tidak
dapat di capai
- Tekankan
pentingnya
menghindari
mengejan selama
defekasi untuk
mencegah
perubahan pada
tanda vital,
limbung /
perdarahan
- Anjurkan
aktivitas normal
untuk
merangsang
eliminasi
defekasi pasien