Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN : XII SURAT EDARAN KEPALA BKAN

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KELAHIRAN / PERTAMBAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1 Nama : Fitri Ariyani, A.Md.KL
2 NIP/ Nomor Identitas : 19950302202012 2 008
3 Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
4 Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana/Terampil Sanitarian
5 Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
6 Alamat : Dusun Ngrompak Rt.04 Rw.02 Desa Ngrompak, Jatisrono, Wonogiri
dengan ini melaporkan kelahiran / penambahan anak saya yang ke- 1 ( satu ) sebagai tersebut di bawah ini :

No NAMA ANAK JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA AYAH / IBU KETERANGAN
1 Daffa Oza Rayshiva LAKI-LAKI 18 Oktober 2018 Heru Tri Yanto / Diusulkan Tunjangan
Fitri Ariyani, A.Md.KL

Mengetahui Wonogiri, 18 Februari 2021


Kepala UPTD Puskesmas Jatisrono II Yang Melaporkan

SUMARSONO, AMK.SKM FITRI ARIYANI, A.Md.KL


NIP. 19670607199103 1 017 NIP. 19950302202012 2 008
NOMOR : 08 / SE/ 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KELAHIRAN / PERTAMBAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1 Nama : ADISTYA ANGGA DEWI, A. Md. Fis
2 NIP/ Nomor Identitas : 19900729 201902 2 001
3 Pangkat / Golongan : CPNS ( II C )
4 Jabatan / Pekerjaan : Fisioterapis Terampil
5 Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Puhpelem
6 Alamat : Tangkluk RT. 004 RW. 004, Pare, Selogiri, Wonogiri
dengan ini melaporkan kelahiran / penambahan anak saya yang ke- 1 ( satu ) sebagai tersebut di bawah ini :

No NAMA ANAK JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA AYAH / IBU KETERANGAN
AMRI NUR HIDAYAT/ ADISTYA
1 SHAFA NABILA PUTRI AMRI PEREMPUAN 16 JUNI 2012 ANAK KANDUNG
ANGGA DEWI, A.Md.Fis

MENGETAHUI : Wonogiri, 8 Mei 2019


a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN WONOGIRI Yang Melaporkan
Sekretaris

Dra. M. M. ANTIN ENDAH S. P, MM ADISTYA ANGGA DEWI, A. Md. Fis


Pembina Tk. I NIP. 19900729 2019 022001
NIP. 19620520 198803 2 006

Anda mungkin juga menyukai