SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua dari :

1. Nama Lengkap : .....................................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. Kelas : .....................................................................................

4. Alamat tempat tinggal : .....................................................................................

Menyatakan bahwa setelah diberlakukannya New Normal, putra / putri kami :

**)
SETUJU / TIDAK SETUJU

mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) di SMK MAARIF NU WIROSARI Kabupaten

Grobogan pada Tahun Pelajaran 2020/2021 yang akan diselenggarakan secara tatap
muka, dengan tetap menjalankan protokol kesehatan.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan, Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

(......................................)

*) Coret yang tidak perlu

**)
Pilih salah satu dengan menyentang pada kotak 