Form LPJ Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan Tahun Anggaran

Penerimaan Bulan : …………………. 2014

Kementerian/Lembaga : ………………………………………………
Unit Organisasi : ………………………………………………
Provinsi/Kab/Kota : ………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………
Alamat dan Telp : ………………………………………………
KPPN : (145) Liwa
I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar Rp. …………………..
dan Nomor Bukti terakhir Nomor : ……………….
No. Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) - (5)
A. BP Kas
1. BP Kas (tunai dan Bank)
B. Buku Pembantu
1. BP ………………….
2. BP ………………….
3. BP ………………….
4. dst ………………….
5. BP Lain-lain

II. Keadaan kas pada akhir bulan pelaporan

1 Uang Tunai di brankas Rp. …………………………
2 Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincian Kas di Rekening Rp. …………………………
3 Jumlah Kas Rp. …………………………
III. Selisih Kas
1 Saldo akhir BP Kas (I.A.1) Rp. …………………………
2 Jumlah Kas (II.3) Rp. …………………………
3 Selisih Kas Rp. …………………………
IV. Saldo uang yang Sudah Menjadi Hak Negara
1 Saldo Awal Rp. …………………………
2 Penerimaan yang sudah menjadi hak negara bulan ini Rp. …………………………
3 Jumlah Penerimaan Negara Rp. …………………………
4 Setoran atas penerimaan yang sudah menjadi hak negara bulan ini Rp. …………………………
Saldo Akhir
V. Hasil rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1 Penyetoran menurut Pembukuan Bendahara Rp. …………………………
2 Penyetoran menurut UAKPA (sesuai bukti setor) Rp. …………………………
3 Selisih Rp. …………………………
VI. Penjelasan selisih kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1 ……………………………………………..

Mengetahui, Liwa, ………………………..

Kepala Satker atau Pejabat yang bertugas melakukan
pemungutan penerimaan negara Bendahara Penerimaan,

…………………………………………. …………………………………..
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
 Form LPJ Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Tahun Anggaran
Pengeluaran Bulan : …………………. 2014
Kementerian/Lembaga : ………………………………………………
Unit Organisasi : ………………………………………………
Provinsi/Kab/Kota : ………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………
Alamat dan Telp : ………………………………………………
No. Karwas & Kewenangan : ………………………………………………
Dokumen : ………………………………………………
Nomor Dokumen : ………………………………………………
Tanggal Dokumen : ………………………………………………
KPPN : (145) Liwa
I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar Rp. …………………..
dan Nomor Bukti terakhir Nomor : ……………….
No. Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) - (5)
A. BP Kas, BPP, dan Uang Muka
(Voucher)
1. BP Kas (tunai dan Bank)
2. BP Uang Muka (Voucher)
3. BP BPP (Kas pada BPP)
BP selain Kas, BPP, dan Uang
B. Muka (Voucher)
1. BP UP *)
2. BP LS-Bendahara
3. BP Pajak
4. BP Lain-lain
*) jumlah pengurangan sudah termasuk kuitansi UP yang belum di-SPMGU-kan sebesar Rp. ………………….,-
II. Keadaan kas pada akhir bulan pelaporan
1 Uang Tunai di brankas Rp. …………………………
2 Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincian Kas di Rekening Rp. …………………………
3 Jumlah Kas Rp. …………………………
III. Selisih Kas
1 Saldo akhir BP Kas (I.A.1) Rp. …………………………
2 Jumlah Kas (II.3) Rp. …………………………
3 Selisih Kas Rp. …………………………
IV. Hasil rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1 Saldo UP Rp. …………………………
2 Kuitansi UP Rp. …………………………
3 Jumlah UP Rp. …………………………
4 Saldo UP menurut UAKPA Rp. …………………………
5 Selisih Pembukuan UP Rp. …………………………
VI. Penjelasan selisih kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1 ……………………………………………..

Mengetahui, Liwa, ………………………..

KPA atau PPK atas nama KPA, Bendahara Pengeluaran,

…………………………………………. …………………………………..
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….